Rot-grüne Gesundheitspolitik 1998 - 2003
Zunächst habe die Regierung Schröder vor allem die Ausgabenbegrenzung in der gesetzlichen Krankenversicherung unter Beibehaltung eines einheitlichen Leistungskatalogs angestrebt. Aufgrund der Zusammenarbeit mit der Opposition müsse künftig von stärkeren Belastungen für Versicherte und Patienten ausgegangen werden.I. Gesundheitspolitischer Wandelin den neunziger Jahren
Seit Mitte der siebziger Jahre ist - gleich, in welcher Regierungskonstellation - die Kostendämpfung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) das wohl wichtigste Ziel der Gesundheitspolitik. Dabei haben sich die von Parteien und Regierungen verfolgten Handlungsstrategien im Zeitverlauf recht deutlich gewandelt. Noch bis zum Beginn der neunziger Jahre waren die gewachsenen Strukturen und Anreize in der GKV weitgehend unangetastet geblieben. Diese wiesen entweder in Richtung auf eine Ausweitung der Leistungsmenge oder waren zumindest nicht so beschaffen, dass sie die Akteure veranlasst hätten, aus eigenem finanziellen Interesse die Erbringung, Finanzierung oder Inanspruchnahme von Leistungen wirksam einzuschränken.
Insofern war die traditionelle Kostendämpfungspolitik durch den Widerspruch zwischen dem globalen Ziel der Beitragssatzstabilität bzw. der Ausgabenbegrenzung und den finanziellen Anreizen für die Individualakteure gekennzeichnet.[1] Auf Seiten der Leistungserbringer (v.a. niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser) waren es die geltenden Vergütungs- und Finanzierungsformen, insbesondere das Selbstkostendeckungsprinzip in der stationären Versorgung und die Einzelleistungsvergütung im ambulanten Sektor, von denen starke Anreize zur Mengenausweitung ausgingen. Gleichzeitig genossen die Kassen durch das System der weitgehend starren Mitgliederzuweisung de facto Bestandsschutz. Zwar versuchten die Finanzierungsträger auch unter diesen Bedingungen, Beitragssatzanhebungen zu vermeiden, gleichwohl waren absehbare Erhöhungen in ihren negativen Auswirkungen auf die Kassen begrenzt und überschaubar.
Das 1992 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) leitete einen tief greifenden Wandlungsprozess in der GKV ein, den - wenn auch mit unterschiedlichen Akzenten - sowohl die konservativ-liberale Koalition mit der "dritten Stufe" der Gesundheitsreform 1996/97 als auch die rot-grüne Koalition mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 (GKV-GRG 2000) weiterverfolgten. Im Zuge dieses Wandels kam eine Reihe von Steuerungsinstrumenten zum Einsatz, die für die GKV entweder neu waren oder so ausgebaut wurden, dass sie die Anreizstrukturen für die Akteure nachhaltig veränderten:
- Mit der Einführung der freien Kassenwahl verloren die Krankenkassen ihre Bestandsgarantie. Der Beitragssatz wurde zum entscheidenden Wettbewerbsparameter in der Konkurrenz um Mitglieder, und jede Beitragssatzanhebung war fortan mit dem drohenden Verlust von Marktanteilen verbunden.
- Die Einführung von Pauschalen bzw. Individualbudgets bei der Vergütung der Leistungserbringer schuf einen Anreiz, die Leistungen je Patient zu reduzieren bzw. nicht über definierte Grenzen hinaus ansteigen zu lassen.[2]
- Mit der Einführung neuer Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen zur Einführung von Selbstbehalten und Beitragsrückerstattungen, einer kräftigen Anhebung und Dynamisierung sämtlicher Zuzahlungen, der Ausgliederung des Zahnersatzes für alle unter 18-Jährigen aus der Erstattungspflicht der Krankenkassen und ähnlichen Maßnahmen führte der Gesetzgeber 1996/97 einen Schub bei der Privatisierung von Krankenbehandlungskosten in der GKV herbei, die weit über die bisherige Praxis der sukzessiven und insgesamt eher moderaten Anhebung von Zuzahlungen hinausging.
Parallel wurde die Handlungsfreiheit der Krankenkassen gegenüber den Leistungserbringern erweitert, insbesondere ihre Möglichkeit, Verträge mit einzelnen Gruppen von Ärzten - und nicht mehr ausschließlich mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als regionaler ärztlicher Monopolvertretung - abzuschließen bzw. Verträge mit einzelnen Krankenhäusern zu kündigen. Auf diese Weise sollten die Kassen, bisher weitgehend auf die Funktion des Kostenträgers beschränkt, in die Lage versetzt werden, Verbesserungen von Wirtschaftlichkeit und Qualität gegenüber den Leistungsanbietern durchzusetzen, also gleichsam zum Rationalisierungsagenten in der GKV mutieren.
Gemeinsam ist den genannten Steuerungsinstrumenten, dass sie für die beteiligten Individualakteure (Kassen, niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Versicherte bzw. Patienten) Anreize schaffen sollen, sich auf der Basis ihrer finanziellen Interessen am Ziel der Ausgaben- und Mengenbegrenzung zu orientieren. Sie sollen Kohärenz zwischen dem gesundheitspolitischem Globalziel der Kostendämpfung und individuellen Handlungsrationalitäten bei der Erbringung, Finanzierung und Inanspruchnahme von Leistungen herstellen.[3]
Dass CDU/CSU und FDP auch den Patienten in dieses System finanzieller Anreize einbezogen, war zum einen Ausdruck der Überzeugung, dass ein umfassender Leistungsanspruch der Versicherten ohne deren direkte Kostenbeteiligung nicht länger finanzierbar und aus ordnungspolitischen Gründen auch nicht wünschenswert sei. Zum anderen sahen sie darin ein Instrument, das dem Gesundheitswesen nun jene kaufkräftige Nachfrage zuführen sollte, die ihm durch die Anbindung der GKV-Ausgaben an die Einkommen aus abhängiger Arbeit bisher vorenthalten worden war. Auf diese Weise sollte die Privatisierung dazu beitragen, Wachstumspotenziale im Gesundheitssektor zu erschließen und entsprechende Beschäftigungsimpulse zu erzielen (vom "Kostenfaktor" zur "Zukunftsbranche").
Fußnoten
- Vgl. Thomas Gerlinger, Zwischen Korporatismus und Wettbewerb: Gesundheitspolitische Steuerung im Wandel (WZB-Discussion Paper P02 - 205), Berlin 2002.
- Vgl. für den Krankenhaussektor: Michael Simon, Krankenhauspolitik in der Bundesrepublik Deutschland. Historische Entwicklung und Probleme der politischen Steuerung stationärer Krankenversorgung, Opladen-Wiesbaden 2000.
- Hier soll es nicht um die Frage gehen, ob finanzielle Anreize für die Versicherten (also z.B. erhöhte Zuzahlungen) auch die Inanspruchnahme von Leistungen tatsächlich in signifikantem Umfang reduzieren; entscheidend ist, dass die politischen Entscheidungsträger sich diesen Effekt, zumindest aber eine finanzielle Entlastung der Krankenkassen, erhoffen. Empirische Befunde sprechen dafür, dass ein Steuerungseffekt vor allem dann eintritt, wenn die Kosten für die Patienten finanziell spürbar sind. In diesem Fall treffen sie aber insbesondere sozial schwache Bevölkerungsschichten und bergen darüber hinaus die Gefahr, dass medizinisch notwendige Behandlungen aus finanziellen Gründen unterbleiben oder verzögert werden.
