Tiertransport

Sterbehilfe


8.7.2013
Wann darf ein Mensch sterben? Und wer darf darüber auf welcher Grundlage entscheiden? Die Debatte über die Sterbehilfe ist kontrovers und facettenreich, da unter dem Begriff "Sterbehilfe" immer mehr Handlungen subsumiert werden. Ralf J. Jox mit einer Einführung.

Eine leere Flasche mit Pentobarbital-Natrium ist am Montag (02.07.2012) in Freiburg im Augustiner-Museum zu sehen. Das tödlich wirkende Mittel wird von Ärzten der Schweizer Sterbehilfe "Dignitas" zu Selbstmordzwecken verschrieben.Eine leere Flasche mit Pentobarbital-Natrium ist am Montag (02.07.2012) in Freiburg im Augustiner-Museum zu sehen. Das tödlich wirkende Mittel wird von Ärzten der Schweizer Sterbehilfe "Dignitas" zu Selbstmordzwecken verschrieben. (© picture-alliance/dpa)
Am Thema "Sterbehilfe" entzünden sich seit Jahrzehnten lebhafte Debatten, und manche Formen von Sterbehilfe wurden bereits in der Antike ethisch diskutiert.[1] Die Frage, wann ein Mensch sterben darf und wann das Sterben dem Leben sogar vorzuziehen ist, stellt gleichsam eine Urfrage der Menschheit dar. Während jedoch Mitleidstötung, Tötung auf Verlangen und Hilfe bei der Selbsttötung historisch alte Fragen sind, wird heute über die historisch junge Frage gestritten, wann von einer lebenserhaltenden (also lebensverlängernden) medizinischen Behandlung abgesehen werden darf und wer darüber auf welchen Grundlagen entscheiden darf.[2] Dieser Wandel in der öffentlichen Debatte und mehr noch in den alltäglichen Gesprächen in Familien und Krankenhäusern liegt darin begründet, dass die lebensrettende Akutmedizin erst seit der Mitte des 20. Jahrhunderts begann, effektiv zu arbeiten und Leben zu retten.

Durch diese Entwicklung wurden unter "Sterbehilfe" immer mehr Handlungen subsumiert, deren Unterscheidung sogar vielen Ärzte und Richtern misslingt.[3] Im Folgenden werde ich die verschiedenen Formen der Sterbehilfe vorstellen und dabei auf die praktische Bedeutung, die deutsche Rechtslage und die ethischen Fragen eingehen.

Therapiebegrenzung



Die erste, praktisch wichtigste Form der Sterbehilfe ist die Therapiebegrenzung, früher "passive Sterbehilfe" genannt. Bei jedem zweiten bis vierten Bürger werden am Ende des Lebens medizinische Maßnahmen begrenzt, um ein möglichst natürliches, würdiges und selbstbestimmtes Sterben zu ermöglichen.[4] Dabei werden sowohl Maßnahmen, die das Leben erhalten könnten, bewusst unterlassen, als auch laufende Maßnahmen beendet. Da eine medizinische Dauerbehandlung zu jedem Zeitpunkt einer Rechtfertigung bedarf, gibt es ethisch und rechtlich – entgegen einer gängigen Meinung – keinen Wertungsunterschied zwischen dem Nichtbeginnen und dem Beenden einer lebenserhaltenden Therapie, auch wenn letztere Handlung oftmals medizinisch schwieriger zu begleiten und psychologisch belastender ist.[5] Hinzu kommt, dass manche lebenserhaltenden Therapien häufiger begrenzt werden als andere, dass Ärzte, Pflegende und Angehörige des Patienten sich leichter tun, auf einschneidende und aufwändige Maßnahmen wie Operationen, Wiederbelebung oder Dialyse zu verzichten als auf die Beatmung, die künstliche Ernährung oder die künstliche Flüssigkeitsgabe.[6] Das deutsche Recht erlaubt die Therapiebegrenzung am Lebensende auf der Grundlage höchstrichterlicher Rechtsprechung[7]. Eine medizinische Behandlung darf unterlassen oder aktiv beendet werden, um das natürliche Sterben eines Menschen zuzulassen, sofern die Behandlung entweder nicht (mehr) medizinisch angezeigt (d.h. wirksam und nützlich) ist oder dem Willen des Patienten zuwiderläuft. Dabei kann der Patientenwille als aktuell geäußerter Wille eines entscheidungsfähigen Patienten gegeben sein, als Vorausentscheidung durch eine auf die Situation zutreffende Patientenverfügung, als mündlich geäußerte Behandlungswünsche oder als mutmaßlicher Patientenwille, der sich aus konkreten Anhaltspunkten wie früheren Äußerungen und Wertvorstellungen des Patienten ergibt.[8] Wann eine lebenserhaltende Therapie angezeigt ist und wann nicht, wie dieses Urteil zu erreichen ist, wo die Grenze ärztlichen Ermessens liegt und wie mit Uneinigkeit über den befund umzugehen ist, sind ungeklärte Fragen. Aus ethischer Sicht kommt es dabei auf die Abwägung zwischen Nutzen und Schaden für den Patienten (im Rahmen gerecht zu verteilender Ressourcen) an.[9]

Änderung des Behandlungsziels und palliativmedizinische Therapie



Bei der Entscheidung über den Einsatz lebenserhaltender Therapie müssen auch die Möglichkeiten der modernen Palliativmedizin berücksichtigt werden[10], welche sich in den letzten 20 Jahren in Deutschland entwickelt hat. Die Sterbebegleitung ist inzwischen als medizinische Kernaufgabe anerkannt.[11] Während jeder Arzt und jede Pflegekraft Menschen in ihrer letzten Lebensphase kompetent begleiten können muss ("allgemeine Palliativversorgung"), haben Patienten mit besonders schwierig zu behandelnden Symptomen oder vielschichtigen psychosozialen Problemen zusätzlich Anspruch auf eine spezielle Palliativversorgung durch eigens qualifizierte Fachkräfte. Mussten todkranke Menschen früher oft von Ärzten hören "Wir können nichts mehr für Sie tun", so entspricht das heute weder der Realität noch dem Selbstverständnis der Gesundheitsberufe. Wird auf lebenserhaltende Maßnahmen verzichtet, kommt das nicht einem "Therapieabbruch" gleich: die Behandlung des Patienten wird fortgeführt, allerdings mit einem geänderten Ziel, das statt der Lebenserhaltung die Verbesserung der Lebensqualität, die Linderung von Leiden und die Ermöglichung eines würdevollen, selbstbestimmten Sterbens ins Zentrum rückt [2, 9].[12]

Bei extremen Leidenszuständen am Lebensende gibt es die Möglichkeit einer "palliativen Sedierung". Darunter versteht man die medikamentöse Dämpfung des Bewusstseins, damit das Leiden weniger bewusst erlebt werden muss.[13] Das Bewusstsein wird nur so weit reduziert, bis die Beschwerden vom Patienten wieder auszuhalten sind. Meist wird die Maßnahme in den letzten Stunden oder Tagen vor dem Tod eingesetzt, zuweilen auch als eine vorübergehende Behandlung für ein paar Tage, um dem Patienten eine Entlastung von quälenden Symptomen zu verschaffen (was auch eine anhaltende Linderung bewirken kann). Strittig ist, ob die palliative Sedierung nur bei körperlichen Symptomen wie stärksten Schmerzen oder Atemnot eingesetzt werden darf oder auch bei Unruhezuständen, Ängsten oder schlicht dem Wunsch, eine als würdelos erachtete Situation nicht mehr bewusst erleben zu müssen. Obwohl eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführte Sedierung das Leben nicht verkürzt, muss bei einer längeren und tieferen Bewusstseinsdämpfung entschieden werden, ob eine künstliche Ernährung mit dem Ziel der Lebenserhaltung durchgeführt wird oder nicht. Sofern sich die Sedierung nicht an der Behandlung von Symptomen orientiert, kann sie deshalb auch als Alternative zur Tötung auf Verlangen eingesetzt werden, wie es aus den Niederlanden zunehmend berichtet wird, und ist dann auch ethisch anders zu beurteilen.

Die palliativmedizinischen Möglichkeiten der Symptomlinderung sind heute so weit entwickelt, dass eine palliative Sedierung nur selten notwendig ist. Aber auch die reguläre medikamentöse Behandlung mit starken Schmerzmitteln oder anderen zentralnervös wirksamen Substanzen ist Gegenstand ethischer Diskussionen, insofern vielfach befürchtet wird, dadurch könnte die letzte Lebensphase verkürzt werden.[14] Die deutsche Rechtsprechung hat deshalb schon vor vielen Jahren klargestellt, dass eine nicht beabsichtigte, aber als Nebenfolge nicht auszuschließende Verkürzung der Sterbephase in Kauf genommen werden kann, wenn eine hochdosierte Arzneimittelgabe zum Ziel der Leidenslinderung erforderlich ist ("indirekte Sterbehilfe").[15] Neuere Studien konnten diese Befürchtung zerstreuen und nachweisen, dass eine korrekt dosierte Arzneimitteltherapie auch bei schweren Symptomen in der Sterbephase das Leben nicht verkürzt, sondern eher verlängert.[16]

Tötung auf Verlangen und Hilfe bei der Selbsttötung



Die Tötung eines Patienten auf dessen Verlangen hin (früher "aktive Sterbehilfe" und mancherorts "Euthanasie" genannt) ist in Deutschland nach wie vor ein Tabuthema und nach § 216 des Strafgesetzbuches strafbar – auch wenn die ethische Abgrenzung zur indirekten Sterbehilfe, zur tiefen palliativen Dauersedierung und sogar zum Sterbenlassen durch Therapiebegrenzung weniger eindeutig ist, als es die rechtliche Einordnung nahelegt. In den Nachbarländern Niederlande, Belgien und Luxemburg ist die Tötung auf Verlangen unter bestimmten Bedingungen straffrei. Die dort und anderswo vorgebrachten Argumente für eine liberale Haltung konzentrieren sich vornehmlich auf ein weit und voraussetzungsarm verstandenes individuelles Selbstbestimmungsrecht der Patienten und eine, in gewisser Spannung dazu stehende, Hilfeleistungspflicht der Anderen. Oft wird auch über eine ausschließlich folgenorientierte Ethik ("Konsequentialismus") argumentiert. Die Gegner der Tötung auf Verlangen gründen ihre Position vor allem auf den hohen (oder gar heiligen) Wert des Lebens und die gesellschaftliche Funktion des Tötungsverbots. Hinzu kommen zahlreiche Argumente, die sozial schädliche Auswirkungen einer Euthanasie-Praxis postulieren und dies empirisch zu belegen versuchen. Die Situation in Deutschland erklärt sich unter anderem aus der kollektiven Erinnerung und Scham über die Verbrechen während der nationalsozialistischen Diktatur, insbesondere die massenhafte Ermordung psychisch Kranker und Behinderter in der sogenannten T4-Aktion.

Im Gegensatz zur Tötung auf Verlangen ist die Hilfe bei der Selbsttötung (auch "assistierter Suizid" genannt) ein Thema, das in der deutschen Öffentlichkeit mehr und mehr diskutiert wird. Wie oft diese Praxis in Deutschland vorkommt, ist nicht bekannt, da es hierzu keine empirischen Untersuchungen gibt. Internationale Studien legen aber nahe, dass es in jedem Land, sogar unabhängig von der Rechtslage, Fälle von Suizidhilfe durch Angehörige und Ärzte gibt, wenn auch zahlenmäßig gering.[17] Jedenfalls zeigt eine Repräsentativbefragung deutscher Ärzte, dass die Hälfte der Hausärzte mit Patienten konfrontiert sind, die sie um Suizidhilfe bitten.[18] Jedes Jahr nehmen etwa 50-60 Deutsche die Suizidhilfe durch die Schweizer Organisation "Dignitas" in Anspruch.[19] Der Verein SterbeHilfe e.V. hat in seinem "Weißbuch 2012" über 27 Suizidhilfen im Jahr 2011 berichtet.[20] Da der Suizid und Suizidversuch in Deutschland nicht unter Strafe steht, wird auch die Suizidhilfe nicht strafrechtlich verfolgt, sofern es sich um einen freiverantwortlichen Suizid handelt, bei dem der Betroffene selbst die letzte notwendige Handlung vollzieht (sog. "Tatherrschaft"). Der frei verantwortliche Suizident kann seine Angehörigen und Behandelnden von der "Garantenpflicht" für sein Leben entbinden, die sonst diesen Personengruppen besondere Verpflichtungen zur Lebensrettung auferlegen würde.[21] Für Ärzte hängt die berufsrechtliche Zulässigkeit von Suizidhilfe aktuell (Juli 2013) von dem Bundesland ab, in dem sie tätig sind: Zwar hat die Bundesärztekammer in ihrer (Muster)Berufsordnung empfohlen, die ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung zu verbieten, doch haben etwa die Hälfte der Landesärztekammern diesen Passus nicht in ihre verpflichtenden Landesberufsordnungen übernommen (z.B. Bayern, Baden-Württemberg). Ohnehin scheint angesichts keines einzigen bisher bekannten Falls einer berufsrechtlichen Bestrafung von Suizidhilfe eine Politik der Tabuisierung oder gar Duldung vorzuherrschen.

Untersuchungen aus Oregon (USA) legen nahe, dass Menschen, die um ärztliche Hilfe beim Suizid bitten, meist körperlich schwer kranke Menschen am Ende ihres Lebens sind, die ein besonders starkes Bedürfnis nach Kontrolle der Todesumstände und des Todeszeitpunktes haben, ihr momentanes Leben als würdelos erachten oder Ängste vor künftigen Qualen, Abhängigkeiten und Würdeverlust äußern.[22] Manche dieser Menschen halten auch bei bester Palliativbetreuung diesen Wunsch aufrecht. Aus ethischer Sicht muss zwischen der Bewertung einer Suizidhilfe im Einzelfall und der Frage der gesetzlichen Regelung von Suizidhilfe unterschieden werden. Für eine Regelung sprechen die Transparenz, die Steuerbarkeit und der Respekt vor der Patientenselbstbestimmung. Die Gegen-Argumente sind ähnlich wie die zur Tötung auf Verlangen erwähnten. Ob eine Regelung den Schutz des Lebens durch sozialen Druck auf benachteiligte Bevölkerungsgruppen schwächen oder umgekehrt durch professionellen Kontakt mit Suizidwilligen stärken würde, hängt wesentlich von der Ausgestaltung einer solchen Regelung ab.


Fußnoten

1.
Bergdolt, K., Das Gewissen der Medizin. Ärztliche Moral von der Antike bis heute. 2004, München: C.H. Beck.
2.
Jox, R.J., Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. 2011, Hamburg: Edition Körber-Stiftung.
3.
Ibd.
4.
van der Heide, A., et al., End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. Lancet, 2003. 362(9381): p. 345-50.
5.
Jox, R.J., E.C. Winkler, and G.D. Borasio, Änderung des Therapieziels am Lebensende: Evaluation einer Klinik-Leitlinie. Dtsch Med Wochenschr, 2012. 137(16): p. 829-33.
6.
Jox, R.J., et al., Limiting life-sustaining treatment in German intensive care units: a multiprofessional survey. J Crit Care, 2010. 25(3): p. 413-9.
7.
Jox, R.J., Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. 2011, Hamburg: Edition Körber-Stiftung; Bundesgerichtshof, Urteil vom 25. Juni 2010 - 2 StR 454/09. NJW, 2010. 40: p. 2963ff.
8.
Deutscher Bundestag, Drittes Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts. Bundesgesetzblatt, 2009. 48: p. 2286-2287.
9.
Jox, R.J., et al., Medical futility at the end of life: the perspectives of intensive care and palliative care clinicians. J Med Ethics, 2012. 38(9): p. 540-5.
10.
Jox, R.J., Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. 2011, Hamburg: Edition Körber-Stiftung; de Ridder, M., Wie wollen wir sterben? Ein ärztliches Plädoyer für eine neue Sterbekultur in Zeiten der Hochleistungsmedizin. 2010, München: Deutsche Verlags-Anstalt.; Borasio, G.D., Über das Sterben. Was wir wissen. Was wir tun können. Wie wir uns darauf einstellen können. 2011, München: C.H. Beck.
11.
Bundesärztekammer, Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Ärztebl, 2011. 108(7): p. A346-348.
12.
Jox, R.J., Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. 2011, Hamburg: Edition Körber-Stiftung.;de Ridder, M., Wie wollen wir sterben? Ein ärztliches Plädoyer für eine neue Sterbekultur in Zeiten der Hochleistungsmedizin. 2010, München: Deutsche Verlags-Anstalt.
13.
Alt-Epping, B., et al., Sedierung in der Palliativmedizin: Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. Schmerz, 2010. 24(4): p. 342-54.
14.
Schildmann, J., et al., End-of-life practices in palliative care: a cross sectional survey of physician members of the German Society for Palliative Medicine. Palliat Med, 2010. 24(8): p. 820-7.
15.
Jox, R.J., Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. 2011, Hamburg: Edition Körber-Stiftung.
16.
Ibd.
17.
van der Heide, A., et al., End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. Lancet, 2003. 362(9381): p. 345-50.
18.
»Institut für Demoskopie Allensbach. Ärztlich begleiteter Suizid und aktive Sterbehilfe aus Sicht der deutschen Ärzteschaft. 2010«
19.
»Dignitas. Freitodbegleitungen nach Jahr und Wohnsitz. 2010«
20.
Kusch, R. and J.F. Spittler, Weißbuch 2012. Band 4 der Schriftenreihe. 2012, Norderstedt: Verein SterbeHilfe e.V.
21.
Jox, R.J., Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. 2011, Hamburg: Edition Körber-Stiftung.
22.
Ibd.
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