Tiertransport

15.12.2017 | Von:
Prof. Dr. Werner Schneider

Organtransplantation

Soziologische Konturen der Transplantationsgesellschaft

Erst 1997 wurde das geltende Transplantationsgesetz verabschiedet. Noch immer sind viele Fragen uneindeutig, umstritten und ungeklärt. Ist der menschliche Körper sozialpflichtiges Spendengut? Oder individuell frei verfügbares Eigentum?

Herz und Organspendeausweis.Herz und Organspendeausweis. (© picture-alliance)

Der Weg Deutschlands zu einer rechtlichen Regelung von Organentnahmen war lang und schwierig (vgl. z.B. Ach/Quante 1997; Höglinger/Kleinert 1998; Hoff/in der Schmitten 1995; Schlaudraff 1995). Erst 1997 – viele Jahre nach der ersten erfolgreichen Verpflanzung einer Niere 1954 in den USA (Nagel/Alber/Bayerl 2011) – wurde das bis heute geltende Transplantationsgesetz verabschiedet. Ihm folgend ist die Organentnahme bei Toten (postmortale Organspende) gestattet, wenn der endgültige, irreversible Ausfall sämtlicher Hirnfunktionen (Hirntod) eindeutig nachgewiesen ist und der Betreffende zu Lebzeiten (oder statt seiner ein Angehöriger) der Organentnahme zugestimmt hat (erweiterte Zustimmungslösung).

Quellentext

Auszug aus dem Transplantationsgesetz – hier Regelung zur Entnahme von Organen und Geweben bei toten Spendern

TPG § 3: Organentnahme mit Einwilligung des Organspenders
(1) Die Entnahme von Organen oder Geweben ist, soweit in Paragraph 4 oder § 4a nichts Abweichendes bestimmt ist, nur zulässig, wenn
  1. der Organ- oder Gewebespender in die Entnahme eingewilligt hatte,
  2. der Tod des Organ- oder Gewebespenders nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist und
  3. der Eingriff durch einen Arzt vorgenommen wird.
(2) Die Entnahme von Organen ist unzulässig, wenn
  1. die Person, deren Tod festgestellt ist, der Organ- oder Gewebeentnahme widersprochen hatte,
  2. nicht vor der Entnahme bei dem Organ- oder Gewebespender der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Verfahrensregeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist.
[…] TPG § 4: Organentnahme mit Zustimmung anderer Personen
(1) Liegt dem Arzt, der die Organ- oder Gewebeentnahme vornehmen oder unter dessen Verantwortung die Gewebeentnahme nach § 3 Abs. 1 Satz 2 vorgenommen werden soll, weder eine schriftliche Einwilligung noch ein schriftlicher Widerspruch des möglichen Organ- oder Gewebespenders vor, ist dessen nächster Angehöriger zu befragen, ob ihm von diesem eine Erklärung zur Organ- oder Gewebespende bekannt ist. Ist auch dem Angehörigen eine solche Erklärung nicht bekannt, so ist die Entnahme unter den Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 und 3, Satz 2 und Abs. 2 Nr. 2 nur zulässig, wenn ein Arzt den Angehörigen über eine in Frage kommende Organ- oder Gewebeentnahme unterrichtet und dieser ihr zugestimmt hat. Kommt eine Entnahme mehrerer Organe oder Gewebe in Betracht, soll die Einholung der Zustimmung zusammen erfolgen. Der nächste Angehörige hat bei seiner Entscheidung einen mutmaßlichen Willen des möglichen Organ- oder Gewebespenders zu beachten. Der Arzt hat den nächsten Angehörigen hierauf hinzuweisen. Der nächste Angehörige kann mit dem Arzt vereinbaren, dass er seine Erklärung innerhalb einer bestimmten, vereinbarten Frist widerrufen kann; die Vereinbarung bedarf der Schriftform.

Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/BJNR263100997.html (letzter Zugriff 15.09.2017)

Quellentext

Auszug aus dem Transplantationsgesetz – hier Regelung zur Entnahme von Organen und Geweben bei lebenden Spendern

TPG § 8: Zulässigkeit der Organentnahme
(1) Die Entnahme von Organen oder Geweben zum Zwecke der Übertragung auf andere ist bei einer lebenden Person, soweit in § 8a nichts Abweichendes bestimmt ist, nur zulässig, wenn
  1. die Person
    a) volljährig und einwilligungsfähig ist,
    b) nach Absatz 2 Satz 1 aufgeklärt worden ist und in die Entnahme eingewilligt hat,
    c) nach ärztlicher Beurteilung als Spender geeignet ist und voraussichtlich nicht über das Operationsrisiko hinaus gefährdet oder über die unmittelbaren Folgen der Entnahme hinaus gesundheitlich schwer beeinträchtigt wird,
  2. die Übertragung des Organs oder Gewebes auf den vorgesehenen Empfänger nach ärztlicher Beurteilung geeignet ist, das Leben dieses Menschen zu erhalten oder bei ihm eine schwerwiegende Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Beschwerden zu lindern,
  3. im Fall der Organentnahme ein geeignetes Organ eines Spenders nach § 3 oder § 4 im Zeitpunkt der Organentnahme nicht zur Verfügung steht und
  4. der Eingriff durch einen Arzt vorgenommen wird.
Die Entnahme einer Niere, des Teils einer Leber oder anderer nicht regenerierungsfähiger Organe ist darüber hinaus nur zulässig zum Zwecke der Übertragung auf Verwandte ersten oder zweiten Grades, Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Verlobte oder andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen.[…]

Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/BJNR263100997.html (letzter Zugriff 15.09.2017)

Quellentext

Überblick – Regelungsmodelle bei "postmortaler Organentnahme"

Es gibt fünf Modelle:
  1. Enge Zustimmungslösung: Die Organentnahme ist verboten, wenn der potentielle Spender zu Lebzeiten nicht ausdrücklich zugestimmt hat. Eine fehlende Einwilligung kann später durch niemanden stellvertretend nachgereicht werden, da keine Erklärung zur Organspende als Ablehnung gewertet wird. Nach der engen Zustimmungslösung ist eine Organentnahme nur dann zulässig, wenn der Organspender selbst der Entnahme zu Lebzeiten zugestimmt hat.
  2. Erweiterte Zustimmungslösung: Die Organentnahme ist grundsätzlich unzulässig, wenn der potentielle Spender zu Lebzeiten nicht eingewilligt hat. Eine fehlende Erklärung zur Organspende wird jedoch weder als Ablehnung noch als Zustimmung gewertet, sondern lediglich als ›Nichterklärung‹. In diesem Fall können ersatzweise die Angehörigen entscheiden, wobei sie dem deutschen TPG zufolge dabei den ›mutmaßlichen Willen‹ des Betroffenen zu beachten haben.
  3. Widerspruchslösung: Die Organentnahme ist grundsätzlich zulässig, wenn der potentielle Spender zu Lebzeiten nicht ausdrücklich schriftlich widersprochen hat (z.B. durch Mitführen eines entsprechenden Dokuments oder durch Eintrag in ein zentrales 'Widerspruchsregister' wie z.B. in Österreich). Das Fehlen einer Erklärung zur Organspende wird also als Zustimmung gewertet, Angehörige brauchen nicht zu Rate gezogen werden. Bei der sogenannten 'erweiterten Widerspruchslösung' können auch Angehörige den zu Lebzeiten des Betroffenen artikulierten Widerspruch übermitteln.
  4. Informationslösung: Die Organentnahme ist zulässig, wenn der potentielle Spender zu Lebzeiten zugestimmt hat. Liegt keine Erklärung zur Organspende vor und sollen dennoch Organe entnommen werden, sind die Angehörigen über eine beabsichtigte Organentnahme zu unterrichten. Wenn die Angehörigen der Organentnahme nicht widersprechen, darf sie vorgenommen werden (die Informationslösung verknüpft Elemente der Widerspruchslösung und der erweiterten Zustimmungslösung).
  5. Entscheidungslösung: Jeder Bürger ab dem 16. Lebensjahr soll regelmäßig über die Möglichkeiten der Organ- und Gewebespende informiert werden und dabei zu einer Entscheidung aufgefordert werden. Eine Entscheidungspflicht ist nicht vorgesehen. (Siehe Textkasten 4)

Eine Organspende zwischen Lebenden (Lebendspende) ist nur zulässig bei "Verwandten ersten oder zweiten Grades, Ehegatten, Verlobten oder anderen Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen" (§8 des Transplantationsgesetzes vom 05.11.1997 in der Fassung der Bekanntmachung vom 4.9.2007, zuletzt geändert am 21.11.2016). Jegliche Form von Organhandel ist verboten. Eine wichtige Zielstellung des Transplantationsgesetzes bestand und besteht darin, Vertrauen in die Transplantationspraxis zu schaffen und die Transplantationszahlen zu erhöhen bzw. die Spendenbereitschaft seitens der Bevölkerung zu befördern, indem durch rechtliche Regelungen Handlungssicherheit für die beteiligten Akteure gewährleistet wird.Nicht zuletzt aufgrund des andauernden 'Organmangels' reißen jedoch bis heute die Debatten rund um die Organtransplantation nicht ab (vgl. z.B. Brudermüller/Seelmann 2000; Kahn 2014; Nationaler Ethikrat 2007, Deutscher Ethikrat 2015). So wurde z.B. die im Transplantationsgesetz getroffene Regel der erweiterten Zustimmungslösung um die am 1.11.2012 in Kraft getretenen sogenannte 'Entscheidungslösung' ergänzt, nach der jeder Bundesbürger (im Alter von 16 Jahren und älter) regelmäßig – z.B. mittels Anschreiben durch seine Krankenkasse – zu einer Entscheidung hinsichtlich der Organspende aufgefordert werden soll. Und in 2015 hat sich der Deutsche Ethikrat in einer ausführlichen Stellungnahme aufgrund anhaltender, auch internationaler Diskussionen mit der Problematik des sogenannten 'Hirntodes' im Kontext der postmortalen Organspende auseinandergesetzt (Deutscher Ethikrat 2015).

Quellentext

Auszug aus dem Transplantationsgesetz – hier Regelungen zur Aufklärung der Bevölkerung

§ 1 Ziel und Anwendungsbereich des Gesetzes

(1) Ziel des Gesetzes ist es, die Bereitschaft zur Organspende in Deutschland zu fördern. Hierzu soll jede Bürgerin und jeder Bürger regelmäßig im Leben in die Lage versetzt werden, sich mit der Frage seiner eigenen Spendebereitschaft ernsthaft zu befassen und aufgefordert werden, die jeweilige Erklärung auch zu dokumentieren. Um eine informierte und unabhängige Entscheidung jedes Einzelnen zu ermöglichen, sieht dieses Gesetz eine breite Aufklärung der Bevölkerung zu den Möglichkeiten der Organ- und Gewebespende vor.[…]

§ 2 Aufklärung der Bevölkerung, Erklärung zur Organ- und Gewebespende, Organ- und Gewebespenderegister, Organ- und Gewebespendeausweise […]

Die Aufklärung hat die gesamte Tragweite der Entscheidung zu umfassen und muss ergebnisoffen sein. Die in Satz 1 benannten Stellen sollen auch Ausweise für die Erklärung zur Organ- und Gewebespende (Organspendeausweis) zusammen mit geeigneten Aufklärungsunterlagen bereithalten und der Bevölkerung zur Verfügung stellen. Bund und Länder stellen sicher, dass den für die Ausstellung und die Ausgabe von amtlichen Ausweisdokumenten zuständigen Stellen des Bundes und der Länder Organspendeausweise zusammen mit geeigneten Aufklärungsunterlagen zur Verfügung stehen und dass diese bei der Ausgabe der Ausweisdokumente dem Empfänger des Ausweisdokuments einen Organspendeausweis zusammen mit geeigneten Aufklärungsunterlagen aushändigen.

(1a) Die Krankenkassen haben, unbeschadet ihrer Pflichten nach Absatz 1, die in Absatz 1 Satz 3 genannten Unterlagen ihren Versicherten, die das 16. Lebensjahr vollendet haben, zur Verfügung zu stellen, wenn ihnen die elektronische Gesundheitskarte nach § 291a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ausgestellt wird. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen haben die in Absatz 1 Satz 3 genannten Unterlagen ihren Versicherten, die das 16. Lebensjahr vollendet haben, alle fünf Jahre zusammen mit der Beitragsmitteilung nach § 10 Absatz 2a Satz 9 des Einkommensteuergesetzes zur Verfügung zu stellen. […]

Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/BJNR263100997.html (letzter Zugriff 15.9.2017)

Entgegen dem in der Politik und den Medien bis heute dominierenden, weitgehend undifferenzierten medizinisch-moralischen Aufforderungs-Diskurs mit seinem Motto 'Organe spenden – Leben schenken' bzw. 'Fürs Leben – Pro Organspende' bis hin zu den BZgA-Kampagnen wie bspw. 'Das trägt man heute: den Organspendeausweis' sollen im Folgenden ausgewählte soziologische Aspekte von Organtransplantation in den Blick genommen werden, um so bislang erkennbare Konturen der 'Transplantationsgesellschaft' kritisch nachzuzeichnen und zur Diskussion zu stellen.

Moralisierende Aufklärungsrhetorik: Wider den Tod auf der Warteliste!

Organspende-Briefmarke aus den USA: "Share your life...".Organspende-Briefmarke aus den USA: "Share your life...". (© picture-alliance/AP)
Für öffentliche Verlautbarungen zur Organtransplantation gehört es zum Standardrepertoire, auf das durch 'nackte Zahlen' (z.B. Eurotransplant International Foundation 2007; Robert-Koch-Institut/Statistisches Bundesamt 2003[1] dokumentierte Ungleichverhältnis zwischen zu wenigen Spendern und zu vielen 'Organbedürftigen' hinzuweisen, so dass für letztere in vielen Fällen der 'Tod auf der Warteliste' gleichsam vorprogrammiert ist (Breyer et al. 2006).[2]

Zumeist illustriert und bekräftigt durch subjektive Schilderungen von Einzelschicksalen erfolgreich Transplantierter, mit denen der abstrakten Verheißung des 'geschenkten Lebens' durch einen anonymen Spender ein konkretes Gesicht verliehen wird, soll deutlich werden: Der Tod auf der Warteliste folgt keiner medizinischen, sondern einer sozialen Logik. Schwer erkrankte, nach medizintechnischem Standard therapierbare Patienten können nicht rechtzeitig behandelt werden und müssen sterben, nicht weil die Krankheit übermächtig wäre, sondern weil für sie keine Organspender zur Verfügung stehen. Menschen sterben an 'akutem Organspende-Versagen' (Blöß 2007), das die Gesellschaft – konkret also jeder Einzelne ohne entsprechend ausgefüllten Organspende-Ausweis – zu verantworten hat.

Bezeichnend dabei ist, dass diesem gesellschaftlichen Mangel laut Umfragen (z.B. BZgA 2010; ; Caille-Brillet et al. 2017) viele Menschen gegenüber stehen, die Organspende als Therapiemöglichkeit für Schwerstkranke befürworten, das aber nicht aktiv (durch Ausfüllen eines Organspende-Ausweises) kundtun und deshalb nicht als Organspender, was doch 'eigentlich' ihr Wunsch sei, erkannt werden.

Quellentext

Entscheidungen und deren Dokumentation zur Organ- und Gewebespende


Entscheidungen und deren DokumentationEntscheidungen und deren Dokumentation (© BZgA)

Quelle: Caille-Brillet, Anne-Laure / Schielke, Charlotte K. M. / Stander, Volker (2017). Bericht zur Repräsentativstudie 2016 'Wissen, Einstellung und Verhalten der Allgemeinbevölkerung zur Organ- und Gewebespende'. BZgA-Forschungsbericht. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, S.25. https://www.organspende-info.de/sites/all/files/files/Forschungsbericht_Organspende_2016_final(2).pdf (letzter Zugriff 15.9.2017)

Art der Entscheidung zur Organ- und Gewebespende

Art der Entscheidung zur Organ- und Gewebespende


Art der Entscheidung zur Organ- und GewebespendeArt der Entscheidung zur Organ- und Gewebespende (© BZgA)

Caille-Brillet, Anne-Laure / Schielke, Charlotte K. M. / Stander, Volker (2017). Bericht zur Repräsentativstudie 2016 'Wissen, Einstellung und Verhalten der Allgemeinbevölkerung zur Organ- und Gewebespende'. BZgA-Forschungsbericht. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, S.26 https://www.organspende-info.de/sites/all/files/files/Forschungsbericht_Organspende_2016_final(2).pdf (letzter Zugriff 15.9.2017)

So argumentiert z.B. der Nationale Ethikrat (2007, S.25): "Mit einem hohen Anteil passiver Bereitschaft ist (…) bei der Organspende zu rechnen. Nur etwa ein Fünftel derjenigen, die angeben, dass sie zur Organspende bereit sind, hat dies auch in einem Organspende-Ausweis dokumentiert." Eine solche Eigentlichkeits-Rhetorik ignoriert die für Menschen in normativ ambivalenten oder gar widersprüchlichen gesellschaftlichen Kontexten häufig beobachtbare Diskrepanz zwischen (geäußerten) Einstellungen, Sichtweisen und den praktischen Konsequenzen für die eigenen Handlungen.

Quellentext

Einstellung zur Organ- und Gewebespende (passive Akzeptanz). n = 4001, alle Befragten


Quellentext

Besitz eines Organspendeausweises. n = 4001, alle Befragten.


Wenn unklar ist, für was man eintreten soll oder auch welche Folgen mögliche Entscheidungen haben, neigen Menschen dazu, die von ihnen als sozial erwünscht erachteten Einstellungen zu artikulieren, ohne handlungspraktische Konsequenzen daraus zu ziehen. Doch statt mögliche Ambivalenzen und Widersprüchlichkeiten der transplantationsmedizinischen Praxis offenzulegen, wird als zumutbare Bürgerpflicht, die jedem Gesellschaftsmitglied obliegt, die individuelle Urteilsbildung, die eigene Entscheidung für oder gegen Organspende konstatiert: "Angesichts der Möglichkeit, einem Mitmenschen in der extremen Notlage schwerer Krankheit aussichtsreich und wirksam helfen zu können, kann die Verweigerung der Organspende nicht voll und ganz in das Belieben des Einzelnen gestellt werden. Ihm ist zumindest zuzumuten, sich selbst Rechenschaft darüber abzulegen, warum er diese Möglichkeit nach reiflicher Überlegung ausgeschlagen hat. Dabei hat er nicht nur zu berücksichtigen, dass die aufgrund des Organmangels nicht nutzbaren Möglichkeiten der Transplantationsmedizin für viele Menschen schwerwiegende Konsequenzen – im äußersten Fall den Tod – nach sich ziehen können. Er sollte auch Überlegungen darüber anstellen, wie er die Möglichkeiten der Transplantationsmedizin beurteilen würde, wenn er ihnen nicht in der Rolle eines potentiellen Spenders, sondern als möglicher Organempfänger gegenüberstünde." (ebd., S.37)

Damit ist nicht nur die Aufforderung formuliert, sich mit dem Thema Organspende auseinanderzusetzen, sondern: Jeder heute noch Gesunde, der schon morgen im Falle einer eigenen lebensbedrohlichen Erkrankung selbst auf ein Spenderorgan – und damit auf die Spendenbereitschaft der Anderen – angewiesen sein könnte, soll sich im Blick auf den todkranken Anderen gegenüber der Gemeinschaft 'erklären'. Eine solche Rhetorik der moralisierenden Betroffenheitsentgrenzung (Schneider 1999, 2007) klärt nicht auf, informiert nicht über ethische Problematiken, sondern beschwört die Fiktion des selbstbestimmten Entscheiders, der sich in der Bewusstheit vermeintlich unumstößlicher Letztgewissheiten zu den existenziellen Grundfragen von Leben und Tod moralisch als Helfender zu positionieren habe. Andernfalls ist – zumindest sich selbst gegenüber – einzugestehen, dass man sich nicht nur der Mehrheitsmeinung mit ihrer 'passiven Bereitschaft zur Organspende' verweigert, sondern die Konsequenzen dieser Verweigerung zu verantworten hat: für den todkranken Anderen, für sich selbst.

Der Hirntod als Tod des Menschen?

Damit wird die Durchsetzung einer Deutung betrieben, die Organmangel als soziales Problem und individuelles Defizit im Sinne einer unangemessenen Verweigerungshaltung definiert, wo doch gerade zu jenen, keineswegs mehr unumstößlichen, sondern in Bewegung geratenen Letztgewissheiten zu Leben, Sterben und Tod umfassende Aufklärung notwendig wäre. Denn diese Rhetorik beruht hinsichtlich der postmortalen Organentnahme auf der unterstellten Akzeptanz der im geltenden Transplantationsgesetz fixierten Gleichsetzung des Hirntod-Kriteriums mit dem Tod des Menschen, die bereits in den 1990ern strittig war und mittlerweile – gleichsam in einem 'Revival der Hirntod-Debatte' (Müller 2010; vgl. auch Manzei 2012, 2016) – erneut eine umfassende Infragestellung erfährt.

Zwar bleiben bis heute in der politisch-medialen Darstellung des Themas Organspende solche Positionen ausgeblendet, die den eindeutig diagnostizierten Hirntod im Sinne des irreversiblen und umfassenden Ausfalls sämtlicher Hirnfunktionen (Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm) als einen entscheidenden Punkt im Sterbeprozess eines Menschen sehen, ihn aber nicht als Endpunkt des menschlichen Lebens schlechthin akzeptieren. Aber in den disziplinübergreifenden Fachdebatten zum Hirntodkonzept geben neuere neurowissenschaftliche Erkenntnisse sowie mittlerweile dokumentierte Fälle von 'Chronic Brain Death' (Shewmon 1998) bis hin zu erfolgreichen Schwangerschaften von Hirntoten (vgl. Powner/Bernstein 2003; vgl. hierzu auch Schneider 2011) Anlass dafür, von der in den 1990ern vorgenommenen und bereits damals hinterfragten Gleichsetzung von Hirntod und Tod des Menschen abzurücken.

Vor diesem Hintergrund hat der Deutsche Ethikrat in 2015 mit einer Stellungnahme reagiert, in der er sich ausführlich entlang der Unterscheidung von Todesverständnis, Todeskriterien und Feststellung des Todes der Problematik des Hirntodkonzepts widmet (Deutscher Ethikrat 2015, S.51-117). Denn nicht zuletzt die Hirntodkonzeption selbst "als eine kommunikative Herausforderung" (ebd., S.12) erfordere im Kontext der sogenannten Entscheidungslösung eine angemessene, d.h. die gesamte Tragweite der Entscheidung umfassende und ergebnisoffene Aufklärung der Bevölkerung. Und entsprechend gälte es auch, die Kommunikation "rund um den potenziellen Organspender" zu beleuchten – von den Abläufen auf der Intensivstation bezüglich einer eventuell bevorstehenden Explantation über die Einstellungen der beteiligten Akteure bis hin zu den Gesprächen mit Angehörigen und Bevollmächtigten bzw. Betreuern der potenziellen Organspender (ebd., S.13).

Als gemeinsame Ausgangsbasis der Analyse wird festgehalten, "dass ein ausschließlich mentalistisches Todesverständnis, das allein auf den unumkehrbaren Verlust aller Bewusstseinsfunktionen abstellt, zurückgewiesen werden muss. Der irreversible Verlust der Wahrnehmungs-, Empfindungs-, Denk- und Entscheidungsfähigkeit ist zwar eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung des menschlichen Todes. Ausschließlich mentalistisch begründete Todeskonzepte gehen mit einem ethisch und verfassungsrechtlich inakzeptablen Menschenbild einher" (ebd., S.158). Ebenso besteht unter den Mitgliedern Einigkeit über die Hirntod-Diagnostik, die "eine zuverlässige Aussage über den irreversiblen Ausfall aller Hirnfunktionen" erlaube, womit sichergestellt sei, dass mit dem irreversiblen Ausfall sämtlicher Hirnfunktionen bzw. nach der zweifelsfreien Feststellung dieses Ausfalls "keine ärztliche Indikation für therapeutisch ausgerichtete Maßnahmen mehr besteht. Damit gibt es auch keine Pflicht mehr, Atmung und Herz-Kreislauf-Funktionen aufrechtzuerhalten." (ebd., S.70)

Dabei konzediert der Deutsche Ethikrat jedoch: "Die Frage, ob der Nachweis des irreversiblen Versagens aller Hirnfunktionen ein geeignetes Kriterium für den Tod des Menschen darstellt, ist auch im Deutschen Ethikrat umstritten." (ebd., S.71f) So gilt für die Mehrheit der Mitglieder der Hirntod als sicheres Zeichen für den Tod des Menschen, weil "durch den irreversiblen Ausfall aller Gehirnfunktionen die notwendigen Voraussetzungen mentaler Aktivität, jedes Empfindungsvermögens und damit jedwede Möglichkeit von selbst gesteuertem Verhalten bzw. Austausch mit der Umwelt für immer erloschen sind und außerdem die Einheit des Organismus zerbrochen ist" (ebd., S.160). Und somit könne "von dem in diesem Zustand befindlichen Körper nicht mehr als einem lebendigen Menschen gesprochen" werden (ebd.). Für eine Minderheit der Mitglieder stellt der Hirntod hingegen kein Kriterium für den Tod des Menschen dar, da der Organismus "auch nach dem Absterben des Gehirns (…) unter der Voraussetzung einer apparativ-intensivmedizinischen Unterstützung noch über vielfältige Funktionen [verfügt], die nicht nur 'partiell' wirken, sondern für den Organismus als Ganzen integrierende Funktion haben" (ebd., S.161). Konzepte wie Selbststeuerung und Selbstintegration betreffen auf vielfältige Art und Weise den Organismus als ganzen (z.B. bei Infektionen, diversen Stoffwechselprozessen bis hin zu Schwangerschaften), der auch mit irreversiblem Ganzhirnversagen noch zur Interaktion mit der Umwelt fähig sei, und könnten nicht nur auf 'Nervenwirkung' reduziert werden.

Vor dem Hintergrund dieser unterschiedlichen Positionierungen zum Hirntodkonzept verwundert es nicht, dass die Mehrheit der Mitglieder auch zwingend an der sogenannten Dead-Donor-Rule (Tote-Spender-Regel) – lebenswichtige Organe dürfen nur Toten entnommen werden – festhalten möchte (ebd. S.161ff; vgl. auch S.96-113). Die Kritik am Hirntodkonzept impliziert hingegen auch die Infragestellung der Dead-Donor-Rule, da – so die daraus resultierende Annahme – "die notwendige philosophische Sicherheit und Eindeutigkeit der Todeskonzeption, welche Voraussetzung für die Anwendbarkeit der Regel ist, (…) nicht zu gewinnen" sei (ebd., S.96f).

Die Folgen dieser Position, einschließlich der Aufgabe der Dead-Donor-Rule, wären weitreichend: Statt von 'postmortaler Organentnahme' nach festgestelltem (Hirn-)Tod zu sprechen, wäre einzugestehen, erst durch die Organentnahme den 'kompletten' Tod herbeizuführen. "Praktisch hieße dies, dass sterbenden Menschen die Möglichkeit offen stünde, ihre Organe zu spenden und dadurch zu sterben." (Jox 2014, S.93) Die Entnahme von lebenswichtigen Organen könnte – so betrachtet – als eine 'besondere Form des Sterbenlassens (allowing to die)' gelten, die dann in einen größeren ethischen Diskussionskontext über die Selbstbestimmung am Lebensende einzustellen wäre (Deutscher Ethikrat 2015, S.97).

Deutlich wird: Einem solch schwerwiegenden Eingriff in den Sterbeprozess eines Menschen könnte ausschließlich der Betroffene selbst zustimmen (enge Zustimmungslösung). Mehr noch: Die Rolle des Arztes, der – dieser Sichtweise gemäß – in den Sterbeprozess eingreifen und ihn durch Organentnahme aktiv beenden würde, wäre einer grundlegenden kulturellen Umdefinition ausgesetzt. Zum einen wäre damit ein ethisch-juristischer Problematisierungsraum eröffnet, der nicht nur das Selbstbestimmungsrecht von Patienten am Lebensende, sondern ebenso das Handeln des Arztes im Kontext von Sterbehilfe betreffen würde. Zum anderen wäre in der Rollendefinition des Arztes keineswegs mehr klar, ab welchem Zeitpunkt er bei der Behandlung von Sterbenden welchen Patienteninteressen zu folgen hat, zumal bereits jetzt Unsicherheit bezüglich sogenannter 'organprotektiver Maßnahmen' besteht, wenn diese mit einer Patientenverfügung kollidieren, in der lebensverlängernde intensivmedizinische Maßnahmen abgelehnt werden oder ihre Begrenzung gefordert wird (Deutscher Ethikrat 2015, S.41-48). Statt Vertrauensbildung in die Transplantationspraxis wäre die anzunehmende Folge eine grundlegende Verunsicherung mit einem noch geringeren Organaufkommen – so jedenfalls die mehrheitliche Sichtweise jener Mitglieder, die am Hirntodkonzept als Todeskriterium festhalten möchten.

Es zeigt sich, dass in der Stellungnahme des Deutschen Ethikrates im Vergleich zu den bisherigen Diskussionen zwar keine wesentlich neuen Sachargumente zum Hirntodkonzept verhandelt, aber erkennbar differenziertere Begrifflichkeiten ausgewiesen und transparentere Kommunikationslinien verfolgt werden. Die Folgen hieraus sind bislang noch nicht absehbar. So wurde z.B. in den Richtlinien der Bundesärztekammer vom März 2015 (BÄK 2015, S.16) der 'umgangssprachliche Begriff' des Hirntodes ersetzt durch die naturwissenschaftlich-medizinisch korrekte Bezeichnung 'irreversibler Hirnfunktionsausfall', wobei dahingestellt sei, ob damit bereits mehr Transparenz gewonnen ist. Vor allem aber zeigt die Stellungnahme, dass es nicht einfach nur um mehr Information zur 'Diagnose Hirntod' bzw. zu den Abläufen in der transplantationsmedizinischen Praxis gehen kann, die man der Bevölkerung verständlich nahe bringen müsste. Vielmehr adressiert der gesamte Bereich der Transplantationsmedizin offenbar ganz unterschiedliche, tief verwurzelte existenzielle Vorstellungen in der Bevölkerung, die nicht nur das Lebensende betreffen: "Spendenbereite und Nichtspendenbereite unterscheiden sich systematisch hinsichtlich gelebter Körperkonzepte und der Einstellung zum Hirntod. (…) Nichtspendenbereite Personen scheinen den menschlichen Körper nicht nur als materielle, physikalische Bedingung zu sehen, sondern als wichtige Entität, die Identität und Persönlichkeitseigenschaften formt. Folglich ist die Organspende für sie mehr als eine bloße medizinische Prozedur oder eine Frage von altruistischem Verhalten und der Hirntod ein zweifelhaftes Konzept." (Schicktanz et al. 2016, S.1588)

Letztlich verdeutlichen die anhaltenden Kontroversen, dass die vorgenommene Gleichsetzung von Hirntod und Tod des Menschen – anders als die politischen Protagonisten des Transplantationsgesetzes in den 1990ern glauben machen wollten (Schneider 1999, S.188ff) und auch heutige Akteure immer noch behaupten (z.B. Mindach 2015) – nicht nur auf einem bloßen biologischen Faktum beruht, so dass Ärzte lediglich nach den jeweiligen Regeln der Kunst zweifelsfrei den irreversiblen Ausfall sämtlicher Hirnfunktionen festzustellen hätten, um sicher einen Toten vor sich zu haben. Vielmehr handelt es sich hierbei – wie bei jeder Definition von Sterben und Tod – um eine kulturell voraussetzungsvolle und gesellschaftlich folgenreiche Setzung: Sie basiert auf der Vorstellung, dass (personal zurechenbares) menschliches Leben sich ausschließlich in und durch (messbare) Hirnaktivität zum Ausdruck bringt, so dass – sofern von Ärzten entsprechend diagnostiziert – bei 'hirntot' dem Betreffenden der Status 'tot' zuzuschreiben ist. Dies bedeutet vereinfacht ausgedrückt: Man ist nicht einfach tot, sondern man gilt als (noch) sterbend oder (schon) tot – je nach gesellschaftlich gültigen und akzeptierten Vorstellungen zur Unterscheidung von lebendig versus tot. Und diese Vorstellungen mit ihren jeweiligen Handlungsvorgaben zur Betreuung Sterbender bzw. zum Umgang mit Toten sind selbst nichts anderes als Effekt des jeweils vorhandenen, vorherrschenden Sterbe-/Todeswissens, das kulturell variiert und sich über den Zeitverlauf hinweg wandelt. Inwieweit die andauernden, eher akademisch geführten ‚Experten-Kontroversen‘ über die Hirntodkonzeption bis hin zur Stellungnahme des Deutschen Ethikrates mit ihrem Fokus auf eine umfassende und transparente Kommunikation im Feld der Organspende in Zukunft eine breite gesellschaftliche Debatte induzieren, bleibt abzuwarten. Auf jeden Fall leistete die Gleichsetzung von Hirntod/Tod und deren bislang erfolgte Nicht-Thematisierung bzw. Nicht-Problematisierung in den politisch-medialen Kampagnen und Stellungnahmen zur Organspende vor allem eines: Das kulturelle Sicherstellen, dass nicht sein kann, was nicht sein darf (Manzei 2012; Meyer 1998; Schneider 1999, 2007). Was offenbar nicht sein darf, ist eine erneute gesellschaftliche Auseinandersetzung darüber, wie tot oder lebendig man ist, wenn man 'hirntot' ist, und – damit eng verbunden – wer über eine Organentnahme und damit auch über die Verwertung von Körpern entscheiden kann, darf, soll.

Virtuelle Vergemeinschaftung und der soziale Zwang zum Altruismus

Solche gesellschaftlichen Debatten und Kontroversen würden jener Rhetorik und Deutungspolitik zum Organmangel entgegenstehen, die auf die umfassende virtuelle Vergemeinschaftung von potentiellen Spendern und Empfängern zielen – bemäntelt durch jene Fiktion einer freien, aufgeklärten Entscheidung des selbstbestimmten, autonomen Individuums, bei der sich möglichst jeder als gutes Mitglied der Transplantationsgesellschaft bekennt: Ich bin ein Organspender! Mit dieser Bekenntnisnorm schafft die Transplantationsgesellschaft faktisch ein gesellschaftliches Innen, markiert durch die zu Lebzeiten bekundete Bereitschaft zur gebenden Teilnahme am Organgabentausch der Transplantationsmedizin. So kann jeder Einzelne für seine soziale Mitwelt gleichzeitig seine moralische und soziale Integrität, seine Solidarität und/oder Nächstenliebe im Hier und Jetzt dokumentieren: Ich gehöre dazu! Dem gegenüber steht das gleichsam selbst gewählte 'a-soziale' Außen der Organgabenverweigerer, die sich dem Leiden ihrer Mitmenschen verschließen.

Dieses – über das Bekenntnis pro Organspende vermittelte – inkludierend/exkludierend wirkende Gabentauschprinzip der Transplantationsgesellschaft (Kalitzkus 2003; Motakef 2011; Schneider 1999, 2007) mit seinem sozialen Zwang zum Altruismus tritt vielleicht noch deutlicher bei der Lebendspende zu Tage. Gerade weil die Organübertragung als Lebendspende zwischen nächsten Angehörigen erfolgen muss und somit anders als bei der 'postmortalen Organspende' keine potentielle Gegenseitigkeit in einem anonymen Kollektiv durch Ausfüllen eines Ausweises virtuell gesetzt werden kann, wirkt das Gabentauschprinzip der Transplantationsgesellschaft in Primärbeziehungen von Ehe, Lebenspartnerschaft und Familie umso massiver. Dort wird es allein durch die soziale Verpflichtung zum Wollen des faktisch Möglichen bzw. des technisch Machbaren im Alltag der bestehenden engen sozialen Beziehung zwischen Spender und Empfänger, zwischen Lebenspartnern oder Eltern und Kindern wirksam. Die schwere Krankheit des Lebenspartners oder des eigenen Kindes erzeugt gleichsam von selbst jene unausweichliche Konfrontation mit der Therapie-Option Organtransplantation, deren normative Wirkung des Spendens jedoch keineswegs alle Beteiligten gleichermaßen betrifft. So spenden Frauen (als Ehefrauen, Mütter, Schwestern, Freundinnen) häufiger Organe als Männer und sind gleichzeitig deutlich weniger häufig Empfängerinnen von Organen (Motakef 2011; Winter/Decker 2006). Aufgrund von sozialen und kulturellen Faktoren – z.B. immer noch vorhandener Geschlechterstereotypen, unterschiedlicher Beziehungserfahrungen, ungleicher Machtrelationen – wollen/können Frauen sich innerhalb von Primärbeziehungen offenbar weniger der normativen Kraft des Gesollten entziehen als Männer.

Vergesellschaftung über den Körper

Das Ziel des Transplantationsgesetzes, die Transplantationszahlen zu erhöhen bzw. die Spendenbereitschaft seitens der Bevölkerung zu befördern (s.o.), ist bis heute nicht erfüllt. Deshalb verwundert es nicht, dass die Stimmen zu einer Gesetzesänderung nicht verstummen. So wurden im Vorfeld der letzten Aktualisierung des Transplantationsgesetzes in 2012 erneut die Vorteile und Probleme z.B. einer Widerspruchslösungbei postmortalen Organentnahmen, die Einführung eines Belohnungsmodells für Lebendspenden (z.B. Nationaler Ethikrat 2007; Schutzeichel 2002) oder gar – wie in verschiedenen Ländern bereits Praxis – die Organentnahme bei sogenannten 'Non Heart-Beating Donors' (Organspender nach Herzstillstand) kontrovers diskutiert (vgl. hierzu auch Deutscher Ethikrat 2015, S.113-117). Im Kern zielen diese Debatten bis heute auf die Frage, wem der eigene lebendige bzw. tote Körper gehören soll (Lenk 2011; Steineck/Döring 2008) und welche Rolle er für die Vergesellschaftung von Individuen in Zukunft spielen wird. Z.B.: Inwieweit wollen wir den menschlichen Körper als sozialpflichtiges Spendengut oder als individuell frei verfügbares, ggf. auch individuell handelbares Eigentum betrachten? In letzter Konsequenz führt beides hin zu einer umfassenden Verwertungspraxis des Körpers, sei es als verteilungspflichtiges Allgemeingut, als medizintechnische Form von 'Körper-Prostitution', zu der sozioökonomisch benachteiligte Bevölkerungsgruppen gezwungen sein werden, oder als möglichst gewinnbringend eingesetztes Biokapital des 'freien Körperunternehmers'. So oder so werden wir als Gesellschaft mit entsprechend daraus resultierenden Ungleichheitsphänomenen konfrontiert sein. Was dem einen als Verfügungsfreiheit über seinen Körper gilt, wird für den anderen zur institutionellen Verpflichtung, gar zur Entrechtung. Derzeit wird vorhandenes persönliches Vermögen bei ALG II-Bezug angerechnet. Wer kann und will garantieren, dass in einer neoliberalen Transplantationsmarktgesellschaft die eigene Niere nicht darunter fällt?

Körper, Gesundheit, Krankheit, Sterben, Tod sind keine einfachen physiologischen Gegebenheiten, sondern soziale Phänomene, basierend auf gesellschaftlichen Definitionen und verbunden mit den jeweils kulturell vorherrschenden Normen und Werten. So markierte die Natürlichkeit des menschlichen Körpers in der modernen Gesellschaft nichts anderes als eine gesellschaftlich gezogene Grenzlinie zwischen dem, was gesellschaftlich verfügbar gemacht werden sollte, und dem, was dem gesellschaftlichen Zugriff, weil als natürlich gegeben definiert, entzogen blieb. Solche gesellschaftlichen Grenzlinien zwischen natürlich-künstlich, gesund-krank, lebendig-tot etc. werden nicht wegen, sondern mittels biomedizinischer Techniken wie bspw. Organtransplantation verschoben oder sogar neu gezogen. Über die dahinter stehenden Werte und Normen, die damit verbundenen Praktiken und ihre Folgen für die sozialen Beziehungen von Menschen, kurzum: über die damit einhergehenden gesellschaftlichen Chancen und Risiken wäre es notwendig aufzuklären – und nicht nur darüber, wo man Organspende-Ausweise erhalten kann.

Verwendete Literatur:

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Links

BioSkop Forum zur Beobachtung der Biowissenschaften und ihrer Technologien e.V. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 'Organspende'

DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation

DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation: Fürs Leben – Für Organspende

Eurotransplant International Foundation

Informationsstelle Transplantation und Organspende (Roberto Rotondo) KAO Kritische Aufklärung über Organtransplantation e.V.

Oliver Decker (Universität Leipzig), Studie zur Organspende: "Im Prinzip schon, aber…"

Special Eurobarometer 272 "Europeans and Organ Donation" (2007)

Stellungnahme Nationaler Ethikrat zum Thema 'Organspende'

Stiftung Lebendspende

Transplantationsgesetz

Statistisches Bundesamt: Gesundheitsberichterstattung (Suchwort 'Organtransplantation')

Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes In: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998 (53), A-1861

Bundesärztekammer: Organentnahme nach Herzstillstand ("Non heart-beating donor") In: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 50, 11. Dezember 1998 (63), A-3235

Fußnoten

1.
siehe hierzu z.B. http://www.dso.de, http://www.eurotransplant.nl, http://www.gbe-bund.de)
2.
Siehe z.B.: http://www.dso.de/organspende-und-transplantation/warteliste-und-vermittlung.html, http://www.eurotransplant.org/cms/index.php?page=pat_germany
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