Hochbetagtes Paar unterhält sich im Garten.

11.9.2015 | Von:
Jochen René Thyrian
Tilly Eichler
Adina Dreier
Wolfgang Hoffmann

Dementia Care Management: Menschen zu Hause optimal versorgen

Dokumentation durch ein Interventions-Management-System

Voraussetzung für die qualitätsgesicherte Durchführung eines Dementia Care Managements ist eine computerunterstützte Dokumentation, Analyse und Prozessbegleitung. Die Computerunterstützung gewährleistet, dass die individuelle Situation des Patienten systematisch, reliabel und valide erhoben und transparent dokumentiert wird. Weiterhin ist die Durchführung unabhängig von dem zuständigen DCM standardisiert und er wird in Routineprozessen unterstützt und entlastet. Im Rahmen der DelpHi-Studie wurde ein computerunterstütztes Interventions-Management-System (IMS) entwickelt und angewendet, das diese Voraussetzungen erfüllt.

Durch die Verknüpfung mit Datenbanken und Informationen über Hilfs- und Unterstützungsangebote vor Ort dient das IMS darüber hinaus auch als Informationsquelle für die individualisierte Beratung. Im Gegensatz zur Lektüre von Broschüren und Listen können hier direkt nur die für den Patienten relevanten Informationen herausgefiltert werden.

Das IMS unterstützt die systematische und gründliche Analyse und Dokumentation der individuellen Situation des Patienten. Die daraus resultierenden Informationen stehen den Beteiligten jederzeit zur Verfügung und können bei Bedarf jeder neuen Situation angepasst werden. Diese Daten sind zwingende Voraussetzung für die Erstellung eines individuellen Versorgungs- und Behandlungsplanes, der durch das IMS automatisiert, basierend auf vorab definierten Algorithmen, erstellt wird. Dieser Plan wird durch den interdisziplinären und professionellen Austausch weiter individualisiert und in einem Informationsbrief dokumentiert, der dem behandelnden Hausarzt übermittelt wird. Der Hausarzt entscheidet, welche der vorgeschlagenen Interventionen realisiert werden sollen und von wem. Auch die Absprachen zwischen ihm und dem DCM werden im IMS dokumentiert und von dem DCM regelmäßig auf ihre Umsetzung hin überprüft. Wird zum Beispiel eine Empfehlung ausgesprochen, dass die Abklärung des Verdachts auf eine schwere Depression durch einen Facharzt erfolgen soll, so wird dokumentiert, ob die Empfehlung vom Hausarzt geteilt wird (wenn nein, warum nicht), ob der Patient zum Facharzt überwiesen wurde, und ob er den Facharzt tatsächlich aufgesucht hat. Ebenso kann vermerkt werden, warum die entsprechende Aufgabe "nicht erledigt" wurde. Das etwaige Ergebnis, hier zum Beispiel die Abklärung einer Depressionsdiagnose sowie gegebenenfalls die Behandlung der Depression, wird unter den allgemeinen Daten der Person abgespeichert.

Erste Ergebnisse

Die Rekrutierung für die Studie ist mittlerweile abgeschlossen und es konnten erste Ergebnisse veröffentlicht werden, die bereits jetzt eine positive Bewertung der DelpHi-Studie und des Dementia Care Managements zulassen.

Es fanden sich 136 Hausarztpraxen bereit, an der Studie teilzunehmen. In 125 Praxen wurden über die Laufzeit der Studie hinweg 6838 Patienten "gescreent", das heißt untersucht. Dabei wurden 1166 Patienten (17,1 Prozent) mit dem Verdacht auf eine Demenz identifiziert. Diese Rate entspricht internationalen Zahlen, weshalb davon ausgegangen werden kann, dass die Studie ein stimmiges Bild der Realität zeigt. Von diesen Patienten willigten 634 (54,4 Prozent) ein, an der Studie teilzunehmen. Auch diese Rate ist für eine bevölkerungsbasierte Studie mit einem nicht unerheblichen Aufwand auf Seiten der Probanden sehr hoch. Die DelpHi-Studie ist somit die umfangreichste randomisierte Interventionsstudie mit Kontrollgruppe im hausärztlichen Bereich in Deutschland und zählt auch im internationalen Bereich zu den großen Interventionsstudien. Die Ergebnisse sind somit relevant für die Versorgungssituation in Deutschland, aber auch wissenschaftlich interessant für die internationale Gemeinschaft.

Ein erstes Ergebnis betrifft die systematische, frühzeitige Identifikation von Menschen mit Demenz in der Hausarztpraxis. So war lediglich bei 40 Prozent der positiv auf Demenz getesteten Probanden vor dem Screening eine Demenzdiagnose in der Patientenakte dokumentiert. Das systematische Screening kann damit erheblich zur Früherkennung beitragen. Eine Nachbefragung der teilnehmenden Hausärzte unterstreicht dieses Ergebnis, da sie in der Mehrheit angaben, das Screening zu befürworten und aufgrund des Screeningtests auch erstmals auf eine kognitive Einschränkung bei ihren Patienten aufmerksam geworden sind. Die Ergebnisse zeigen, dass Demenz in der primärärztlichen Versorgung in Deutschland häufig nicht diagnostiziert wird. Die deutschen Diagnoseraten liegen aber im Bereich internationaler Vergleichsdaten. So stimmen die Ergebnisse optimistisch, dass eine Verbesserung der Situation möglich ist, denn weitere Analysen der Diagnosedaten zeigten, dass die Diagnoserate nach dem Screening auf 70 Prozent anstieg.[14]

Eine weitere Analyse zeigte, dass durch die computerunterstützte Anwendung des IMS objektiv mehr Bedarfe identifiziert und auch bearbeitet werden, als dies ohne Computerunterstützung geschieht.[15] In etwa 75 Prozent der Fälle stimmten die computergenerierten Empfehlungen zudem mit der Expertenmeinung überein, der verbleibende Teil war der individuellen Situation des Menschen mit Demenz nicht angepasst. Außerdem wurden zusätzliche Interventionen vorgenommen, die von dem System nicht abgebildet wurden. Eine Überarbeitung der Interventionsmodule wird diese Übereinstimmung weiter optimieren, dabei muss eine Aufwand-Nutzen-Analyse gemacht werden, da eine 90- bis 100-prozentige Abbildung der Versorgungsrealität in Algorithmen auch aufgrund der Dynamik in der Versorgung nicht realistisch erscheint. Ebenso zeigt dieses Ergebnis, dass die bereits erwähnte Qualifikation der DCM von besonderer Bedeutung ist, um der individuellen Situation des Patienten gerecht zu werden. Eine Befragung der Anwender ergab, dass das IMS als entlastende Unterstützung bei der Erhebung und Dokumentation der komplexen, individuellen Behandlungs- und Versorgungsbedingungen wahrgenommen wurde.

Eine systematische Befragung von teilnehmenden und nicht-teilnehmenden Hausärzten bezüglich der Einstellung zur Versorgung an Demenz erkrankter Menschen unterstreicht, dass die an der Studie teilnehmenden Hausärzte sich in ihren Einstellungen nicht signifikant von den nicht-teilnehmenden Hausärzten unterscheiden. Hausärzte, die Erfahrung mit dem systematischen Screening und der Unterstützung durch Dementia Care Management gemacht haben, stehen diesem positiv gegenüber. Dementia Care Management wird mehrheitlich als sinnvolle Ergänzung angesehen, wobei sowohl die strukturierte Vorgehensweise, als auch die Qualifikation von und die Zusammenarbeit mit den Dementia Care Managern hervorgehoben wird.

Im Rahmen der Studie konnten sechs Dementia Care Managerinnen geschult und angestellt werden, das Curriculum wurde von fünf weiteren examinierten Fachkräften für Gesundheits- und Krankenpflege durchlaufen, die die Inhalte als "sehr wichtig" beziehungsweise "wichtig" für die Arbeit bewerteten. Die praktische Erfahrung in der Zusammenarbeit mit den Hausärzten wird grundsätzlich als zunehmend kooperativ beschrieben. Die DCM sehen sich als Partner der Betroffenen, bauen zügig eine professionelle und vertrauensvolle Beziehung mit dem Patienten und seinem Umfeld auf. Dies ermöglicht ihnen in der Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, als Hilfe wahrgenommen zu werden. Im Verlauf wurden alle vom Hausarzt delegierbaren Leistungen an die DCM übertragen. Ebenso berichten Angehörige von Betroffenen über die Entlastung, die sie durch die Beratung der DCM erhalten haben. Die wissenschaftlich abgesicherte Beschreibung der Arbeit der Dementia Care Manager auf die Lebensqualität und gesundheitliche Versorgung der Betroffenen als auch die Entlastung der Angehörigen erfolgt 2016 nach Abschluss der Interventionsphase.

Perspektiven

Aus wissenschaftlicher Sicht sind viele Fragen noch unbeantwortet und verlangen nach detaillierteren Analysen. Trotzdem stellt Dementia Care Management bereits jetzt ein Konzept dar, das in der Routineversorgung dazu beitragen könnte, die Versorgung von Menschen mit Demenz und ihrer Angehörigen zu optimieren. Mit der wissenschaftlichen Evaluation im Rahmen der DelpHi-Studie ist hierfür der Grundstein gelegt. Sowohl die Qualifikation der DCMs als auch die Interventionen und das Dokumentationssystem wurden zwar routinenah, jedoch speziell für die Beantwortung wissenschaftlicher Fragen konzipiert. Diese müssen für die Anwendung in der Versorgung also adaptiert und angepasst werden. Hier ist die Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und Leistungsträgern von essenzieller Bedeutung, sodass im Rahmen von groß angelegten, gemeinsamen Modellprojekten überprüft und getestet werden sollte, wie eine Implementation effektiv und effizient gelingen kann.

Fußnoten

14.
Vgl. Tilly Eichler/Jochen René Thyrian/Johannes Hertel et al., Rates of Formal Diagnosis in People Screened Positive for Dementia in Primary Care, Results of the DelpHi-Trial, in: Journal of Alzheimer’s Disease, 42 (2014) 2, S. 451–458; Tilly Eichler/Jochen René Thyrian/Johannes Hertel et al., Rates of Formal Diagnosis of Dementia in Primary Care: The Effect of Screening, in: Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis, Assessment and Disease Management, (2015) 1, S. 87–93.
15.
Vgl. Tilly Eichler/Jochen René Thyrian/D. Fredrich et al., The Benefits of Implementing a Computerized Intervention-Management-System (IMS) on Delivering Integrated Dementia Care in the Primary Care Setting, in: International Psychogeriatrics, 26 (2014) 8, S. 1377–1385.
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