Koffer
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1.8.2007 | Von:
James Stewart
Darlene Clark
Paul F. Clark

Kosten und Nutzen der Mobilität von Fachkräften im Gesundheitswesen

Herkunftsländer

Der größte Teil der Kosten, die durch die Migration von medizinischen Fachkräften entstehen, wird von den Entwicklungsländern getragen, die in erheblichem Umfang Pflegekräfte, Ärzte und anderes medizinisches Fachpersonal verlieren.

Geldscheine und Stethoskop (© dpa/ZB)
Der Zustand der Gesundheitssysteme in diesen Ländern rangiert zwischen "kaum angemessen" und "vollständig dysfunktional". Sie leiden unter einem ganzen Bündel von Problemen – von unzureichender finanzieller Ausstattung und minderwertiger Technologie über Epidemien, Kriege und politische Instabilität hin zu fehlender Infrastruktur, ungenügenden Ausbildungskapazitäten und anhaltendem Mangel an medizinischen Fachkräften. Der Transfer von Pflegekräften und Ärzten in die entwickelten Industriestaaten beraubt diese Gesundheitssysteme zusätzlicher Kapazitäten, wodurch sie noch weniger in Lage sind, für ihre Patienten Sorge zu tragen. Damit ist der größte volkswirtschaftliche Kostenfaktor für die Herkunftsländer die eingeschränkte Fähigkeit, Bürgerinnen und Bürger medizinisch zu versorgen. Die Auswirkungen sind umso schlimmer, wenn verlorenes Personal aufgrund von Engpässen am Arbeitsmarkt nicht ersetzt werden kann. Die Gesundheitssysteme verlieren dadurch nicht nur die Kompetenzen des emigrierenden Fachpersonals. Die Unmöglichkeit, ihre Dienste zu ersetzen, steigert den Druck auf die verbleibenden Angestellten. Dieser Druck sorgt für zusätzliche Spannungen im Gesundheitssystem und schafft weitere push-Faktoren, die letztlich zum Verlust von noch mehr medizinischen Fachkräften führen.

Die Herkunftsländer haben jedoch noch einen weiteren Kostenfaktor zu verkraften, wenn Pflegekräfte und Mediziner abwandern, nämlich die getätigten Investitionen in die Ausbildung. Die Ausbildung von medizinischen Fachkräften wird in den meisten Entwicklungsländern entweder vollständig durch die Regierungen finanziert oder zumindest weitgehend finanziell unterstützt. Diese umfangreichen Investitionen gehen verloren, wenn eine Pflegekraft oder ein Arzt auswandert. Nach Berechnungen der Vereinten Nationen bedeutet jede emigrierende afrikanische Fachkraft aus dem medizinischen Bereich einen Verlust von 184.000 US-Dollar für das jeweilige Land [1].

Ein zentrales Problem, das politische Bestrebungen nach einem internationalen Konsens über die Beschäftigung von Migranten im Gesundheitssektor verkompliziert, ist die Frage nach Entschädigungen für diejenigen Länder, die einen Verlust an medizinischen Dienstleistungen und Investitionen erleiden. Hätten medizinische Fachkräfte ihre Ausbildungskosten vollständig selbst zu tragen, könnte ihr Recht kaum in Frage gestellt werden, möglichst vollen Nutzen aus dieser Ausbildung zu ziehen und ihren Arbeitsort frei zu wählen. Dies ist in Fällen, in denen ein wesentlicher Anteil der Ausbildungskosten öffentlich finanziert worden ist, jedoch nicht so einfach möglich.

Für die Herkunftsländer von ausgewanderten medizinischen Fachkräften ergeben sich auch Vorteile, und zwar in zweierlei Hinsicht: Zum einen wird Geld an die Familien zu Hause überwiesen, zum anderen verfügen Rückkehrer über erweiterte Fähigkeiten und Kenntnisse. Die Geldüberweisungen können einen wesentlichen Einfluss auf den Lebensstandard der breiten Masse der Bevölkerung haben. Insgesamt gesehen spielen Geldsendungen eine entscheidende Rolle für die Wirtschaft vieler Entwicklungsländer, da dieses Kapital eine der wichtigsten Quellen von Einkommen aus dem Ausland darstellt [2]. Die philippinische Regierung ermutigt Pflegekräfte daher sogar zur Auswanderung. Um diese Strategie zu unterstützen, werden an Ausbildungseinrichtungen mehr Pflegekräfte ausgebildet, als das Land braucht. Die Auswanderer gehören einer "Exportindustrie für Arbeitskräfte" an, welche die philippinische Wirtschaft antreibt. Im Jahr 2001 überwiesen im Ausland lebende Arbeitskräfte, darunter auch Pflegekräfte, insgesamt 6,2 Milliarden US-Dollar in die Heimat. Die Länder, in denen die meisten philippinischen Pflegekräfte arbeiten, sind die USA, Irland, Saudi-Arabien und das Vereinigte Königreich [3]. Insgesamt gesehen scheint der Fall der Philippinen jedoch einzigartig zu sein; es gibt kaum Belege dafür, dass Geldsendungen den Schaden für die Gesundheitssysteme der Herkunftsländer kompensieren können, vor allem, da die Gelder an die Familien der Auswanderer transferiert werden und nicht direkt ins Gesundheitssystem.

Am ehesten können die Herkunftsländer einen Nutzen aus der Emigration ihres Fachpersonals ziehen, wenn diese nur temporär ist und Fachkräfte bei Tätigkeiten im Ausland Erfahrungen in einer fortschrittlicheren Umgebung sammeln. Durch entsprechende Abkommen könnte diese Migration daher einem Entwicklungsland Vorteile bringen: Das Herkunftsland verzichtet vorübergehend auf die Dienste einer Fachkraft, deren Ausbildung es finanziert hat. Bei der Rückkehr erhält es die ursprünglichen Ausbildungsinvestitionen zurück und profitiert von zusätzlichen Qualifikationen und Erfahrungen, die im Ausland erworben werden konnten. Allerdings kehrt in der Praxis leider nur ein Bruchteil der Auswanderer tatsächlich in ihr Herkunftsland zurück. Und sogar im Falle von zurückgekehrten medizinischen Fachkräften können die Entwicklungsländer oftmals keinen Vorteil erzielen, da die verfügbaren Technologien im Gegensatz zu den entwickelten Industrieländern weniger fortschrittlich und ausgefeilt sind. Auf diese Weise wird der Nutzen der im Ausland erworbenen Qualifikationen und Erfahrungen reduziert.

Zielländer

Während alles darauf hindeutet, dass für die Herkunftsländer die Kosten der Emigration den Nutzen überwiegen, sind für die Aufnahmeländer die Vorteile tendenziell größer als die Kosten. Man kann verschiedene Kostenarten für die Länder unterscheiden, die im Gesundheitssektor zugewanderte Arbeitskräfte aufnehmen. Zunächst entstehen Kosten für die Anwerbung. Inwiefern diese Kosten jeweils von Arbeitgebern und Regierungen getragen werden, ist von Land zu Land unterschiedlich, außerdem werden sie eher an Konsumenten und Steuerzahler weitergereicht. Gleiches gilt für die Niederlassungskosten, also zeitweilige Unterstützung der neuen Arbeitskräfte, um ihnen bei der Eingliederung in die neue Gesellschaft zu helfen, etwa durch Mietzuschüsse und Sozialhilfe. Das Anwerbeprogramm im Vereinigten Königreich ist das vermutlich am stärksten systematisierte und am besten koordinierte weltweit. Im staatlichen Gesundheitsdienst (National Health Service, NHS) gibt es ein eigenes Anwerbeprogramm, das einreisewillige medizinische Fachkräfte ausfindig macht. Es verfolgt zwei verschiedene Strategien für unterschiedliche Berufsgruppen: Ärzte werden in der Regel individuell rekrutiert, während Pflegekräfte eher in Gruppen von zehn, zwanzig oder mehr Personen aus einem bestimmten Land angeworben werden. Als Teil des Anwerbeprogramms werden vom NHS Informationen über Arbeitsorte, Unterkunftsmöglichkeiten und Einwanderungsprozeduren veröffentlicht [4].

Einige Kritiker argumentieren, dass die Zuwanderung von hochqualifizierten Fachleuten im Gesundheitswesen die Arbeitsbedingungen von einheimischen Fachkräften verschlechtere. Wenn beispielsweise Arbeitskräfte aus dem Ausland eher bereit sind, Teilzeitstellen oder befristete Verträge anzunehmen, können dadurch Löhne und Arbeitsbedingungen der einheimischen Arbeitskräfte gleichermaßen betroffen sein. Ein negativer Folgeeffekt sind niedrigere Steuereinnahmen aus den Löhnen einheimischer Arbeitskräfte. Obwohl sinkende Löhne zu schwindender Einsatzbereitschaft der einheimischen Arbeitnehmer führen können und die damit verbundenen negativen Auswirkungen auf die Effizienz hauptsächlich für die einzelnen Arbeitsstätten von Bedeutung sind, sollten auch die makro-ökonomischen Konsequenzen nicht übersehen werden. Ferner sollte beispielsweise bedacht werden, dass es auch zu einer Verschlechterung bei der Gesundheitsversorgung im Aufnahmeland kommen kann, wenn zugewanderte Arbeitskräfte kein vollständiger Ersatz für einheimische Arbeitskräfte sind.

Der Nutzen, den Aufnahmeländer aus dem Zustrom von medizinischen Fachkräften erzielen, ist hingegen vielfältig. Geradezu offensichtlich ist der Abbau des Fachkräftemangels im Gesundheitswesen, unter dem einige Industriestaaten leiden. Den Patienten kann eine bessere medizinische Versorgung garantiert werden und Gefahren für die Volksgesundheit durch Unterversorgung werden reduziert. Von sinkenden Gehältern im Gesundheitssektor durch Einstellung von zugewanderten Fachkräften könnten Kunden möglicherweise auch finanziell profitieren, wenn gesunkene Arbeitskosten in Form von sinkenden Preisen oder Steuern weitergereicht werden. Aufnahmeländer profitieren in jedem Fall von Steuern, die von zugewanderten Arbeitskräften gezahlt werden. Darüber hinaus bleiben Kommunen durch die Anwerbung von ausländischen Arbeitskräften im Gesundheitssektor attraktiv für die Ansiedlung neuer Arbeitgeber, womit wiederum positive Auswirkungen auf kommunale Steuereinnahmen zu erwarten sind.

Kosten und Nutzen Herkunfts- und Zielländer
HerkunftsländerZielländer
Kosten
  • Abnehmende Krankenpflegekapazitäten vor Ort
  • Verlust von Investitionen in die Ausbildung von Fachkräften
  • Verlust bei Konsum und Steuereinnahmen
  • Schlechtere Arbeitseinstellung und Leistungsbereitschaft sowie Überforderung beim im Land gebliebenen Personal
  • Anwerbekosten
  • Eingliederungskosten
  • Schlechtere Entlohnung und Arbeitsbedingungen für einheimische Arbeitskräfte
  • Schlechtere Arbeitseinstellung und Leistungsbereitschaft bei einheimischen Arbeitskräften
  • Weniger Steuereinnahmen von einheimischen Arbeitskräften
  • Nutzen
  • Geldsendungen aus dem Ausland (Rücküberweisungen)
  • Erweiterte Qualifikationen bei Rückkehrern
  • Behebung von Angebotsmängeln
  • Verbesserte Krankenversorgung
  • Steuereinnahmen durch ausländische Arbeitskräfte
  • Verbesserte Wettbewerbsfähigkeit von Kommunen
  • Quelle: Darstellung der Autoren
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    Fußnoten

    1.
    Siehe Oyowe (1996).
    2.
    Siehe Forcier, Simoens und Giuffrida (2004). Für weitere Informationen zum Thema Rücküberweisungen siehe: Hertlein, S und Vadean, F. (2006): "Rücküberweisungen – Brückenschlag zwischen Migration und Entwicklung?" focus Migration Kurzdossier Nr. 5.
    3.
    Siehe Diamond, D. (2002): "One nation, overseas." Wired Magazine, Juni, Online-Ausgabe.
    4.
    Siehe PHR (2004).

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