Meine Merkliste Geteilte Merkliste

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

Gesundheitspolitik Merkmale des deutschen Gesundheitswesens Gesundheitswesen im Überblick Deutsche Besonderheiten Staat und Politik Selbstverwaltung Freie Verbände Ambulante ärztliche Versorgung Strukturen und Versorgungsformen Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Grundprobleme der Vergütung ärztlicher Leistungen Vergütung privatärztlicher Leistungen Stationäre Versorgung Strukturen und Inanspruchnahme Finanzierung und Vergütung Wie solidarisch ist die gesetzliche Krankenversicherung? Solidarität in der GKV Solidarprinzip Leistungskatalog Zuzahlungen Beitragsbemessung Versicherungspflichtgrenze Ausblick Literatur Versorgung und Regulierung Krankenhauspolitik und Krankenhausversorgung Überblick Versorgungsbedarf Krankenhausplanung und -finanzierung Vergütung Steuerungssystem in der stationären Versorgung Qualität und Qualitätsmängel Arzneimittelpolitik und Arzneimittelversorgung Überblick Verordnung und Verbrauch Zulassung, Herstellung und Vertrieb Ausgabenentwicklung und Preisbildung Kostendämpfung Qualitätssicherung Reformen Gesundheitliche Versorgung in Stadt und Land Didaktische Konzeptionierung Regionale Ungleichheiten Ursachen Versorgungsstruktur- und Versorgungsstärkungsgesetz Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie Weitere Schritte Ausblick Literatur Aufbau eines integrierten Versorgungssystems Didaktische Konzeptionierung Integrationsbedarf und Integrationsbemühungen Gesetzliche Regelungen zur Integration Umsetzung Umsetzungshindernisse Literatur Die Pflegeversicherung Die Pflegeversicherung – Überblick Pflegebedürftigkeit als soziales Risiko Ziele und Wirkungen der Pflegeversicherung Leistungen Organisation und Finanzierung Leistungserbringer und -erbringung Vertragspolitik und Vergütung Zukünftige Finanzierungsmodelle Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz 2012 Pflegestärkungsgesetze 2014 Finanzierung: Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Das Solidarprinzip Sachleistungsprinzip – Kostenerstattungsprinzip Der Risikostrukturausgleich (RSA) Die gegliederte Krankenversicherung GKV und soziale Sicherung Literatur Finanzierungssystem der GKV heute Didaktische Konzeptionierung Grundmerkmale der GKV-Finanzierung Die Funktionsweise des Gesundheitsfonds Wahltarife Große Gesundheitsreformen Überblick (1975-2016) Etappen Stationäre Versorgung Finanzierung Organisation Ambulante Versorgung Arzneimittelversorgung Fazit und Ausblick Literatur Lobbyismus in der Gesundheitspolitik Gesundheitspolitik in Europa Gesundheitswesen im europäischen Vergleich Frankreich Kleine Landeskunde Frankreichs Finanzierung Versorgungsstrukturen Regulierung Jüngere Reformen Probleme und Reformvorhaben Großbritannien Landeskunde Finanzierung Versorgungsstrukturen Regulierung Reformen unter New Labour (1997 bis 2010) Der Health and Social Care Act 2013 Niederlande Landeskunde Finanzierung Versorgungsstrukturen Regulierung Jüngere Reformen Aktuelle Probleme Schweden Landeskunde Finanzierung Versorgungsstrukturen Regulierung Aktuelle Probleme Jüngere Reformen Schweiz Landeskunde Finanzierung Versorgungsstrukturen Regulierung Jüngere Reformen Aktuelle Probleme Europäische Integration und deutsche Gesundheitspolitik Europäische Integration Grundzüge Institutionen der EU Kompetenzen Mechanismen europäischer Einflussnahme Gestaltung einer europäischen Gesundheitspolitik Folgen Glossar Impressum

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

Thomas Gerlinger

/ 10 Minuten zu lesen

Das System der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen ist sehr komplex. Im Folgenden werden die Kernelemente des Vergütungssystems vorgestellt. Abschließend werden die aktuell geltenden Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung erörtert.

Die KVs erhalten von den Krankenkassen ein festes Budget für die Versorgung der Versicherten, mit dem sie beziehungsweise die Vertragsärztinnen und -ärzte auskommen müssen. (© picture-alliance/dpa)

Was kostet die vertragsärztliche Versorgung?

Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2015
(Interner Link: Grafik zum Download) (bpb) Lizenz: cc by-nc-nd/3.0/de/

Für die vertragsärztliche Versorgung haben die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2015 34,9 Milliarden Euro aufgewendet . Dies entspricht 17,3 Prozent der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die ambulante Versorgung verursacht damit erheblich geringere Ausgaben als die stationäre Versorgung, auf die 70,3 Milliarden Euro bei einem Anteil von 34,8 Prozent an den Leistungsausgaben entfiel .

Allerdings ist die vertragsärztliche Versorgung für die Versorgung und deren Ausgaben weit wichtiger, als das bloße Ausgabenvolumen für ambulante Behandlung ausdrückt. Denn Vertragsärzte veranlassen Leistungen in einem weit größeren Wert, als sie selbst erbringen: Der Zugang zu Krankenhausleistungen, zur Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung wird vor allem durch Entscheidungen von Vertragsärzten reguliert.

Verwandte LerntourAmbulante ärztliche Versorgung Teil 1: Strukturen und Versorgungsformen

Das System der vertragsärztlichen Vergütung im Überblick

Das vertragsärztliche Vergütungssystem ist außerordentlich kompliziert. Die Vergütung des einzelnen Vertragsarztes wird in einem zweistufigen Verfahren festgelegt. In einem ersten Schritt vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen und die KVen die Höhe der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung (§ 82 Abs. 2 SGB V). Anschließend verteilen die KVen die von den Kassen entrichtete Summe auf die einzelnen Vertragsärzte (§ 87b Abs. 1 SGB V).

Drei Grundelemente sind für das Vergütungssystem konstitutiv:

  • die Gesamtvergütung;

  • der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), aus dem sich das Wertverhältnis der ärztlichen Leistungen ergibt;

  • der Honorarverteilungsmaßstab (HVM,), der die genauen Kriterien für die Verteilung der Gesamtvergütung definiert.

Die Abbildung zeigt die Zusammenhänge zwischen diesen drei Grundelementen, die in den folgenden Abschnitten ausführlicher erläutert werden.

Die verschiedenen Akteure und Institutionen der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen werden im Lernobjekt "Verbände und Körperschaften" vorgestellt.

Verwandte LerntourWichtige Akteure im deutschen Gesundheitswesen. Teil 2: Selbstverwaltung und angegliederte Institutionen

Gesamtvergütung

Die Krankenkassen stellen die Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung bereit. Dabei handelt es sich um einen Geldbetrag, den die Krankenkasse "mit befreiender Wirkung" an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) zahlt.

Mit dieser Gesamtvergütung sind für den betreffenden Zeitraum alle vertragsärztlichen Leistungen für die Versicherten dieser Krankenkasse abgegolten. "Mit befreiender Wirkung" bedeutet, dass sich darüber hinaus für die Krankenkassen keine Pflichten zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen ergeben.

Die Berechnung der Gesamtvergütung kann unterschiedlichen Kriterien folgen. Möglich ist (§ 85 Abs. 2 SGB V):

  • die Vereinbarung eines Festbetrags,

  • die Vergütung nach Einzelleistungen,

  • die Vergütung nach einer Kopfpauschale,

  • die Vergütung nach einer Fallpauschale oder

  • eine Kombination dieser oder anderer Systeme.

Verwandte LerntourAmbulante ärztliche Versorgung Teil 4: Grundprobleme der Vergütung ärztlicher Leistungen

Die Vereinbarungen über die Veränderung der Gesamtvergütung haben den Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten (§ 85 Abs. 3 SGB V). Aktuell entrichten die einzelnen Krankenkassen die Gesamtvergütung auf Basis einer Kopfpauschale. Ihre Höhe richtet sich nach den vorangegangenen Ausgaben der einzelnen Kassen für ärztliche Behandlung. Die KVen müssen die Gesamtvergütung vor der Verteilung unter den Ärzten in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honorartopf trennen. Die Töpfe werden anschließend jeweils gesondert weiterverteilt. Ein wichtiges Motiv des Gesetzgebers für die Trennung der Honorartöpfe bestand darin, die Einkommen der Hausärzte im Vergleich zu denen der Fachärzte zu stabilisieren. Dies sollte u.a. dadurch geschehen, dass man sie mit der Bildung zweier Honorartöpfe von der starken Mengenexpansion in der fachärztlichen Versorgung abzuschirmen versuchte.

Auszug aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im Jahr 2013 (PDF) (bpb) Lizenz: cc by-nc-nd/3.0/de/

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)

Für die Vergütung ambulanter Leistungen in der GKV ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) von grundlegender Bedeutung. Der EBM wurde 1978 mit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (1977) eingeführt. In diesem Verzeichnis sind die Leistungen aufgeführt, die die Vertragsärzte abrechnen können. Er umfasst mehr als 1.500 Leistungspositionen, die jeweils mit einer bestimmten Punktzahl versehen sind und eine inhaltliche Beschreibung der betreffenden Leistung beinhalten. Die Bewertung mit einer Punktzahl trägt u.a. der Tatsache Rechnung, dass die Leistungen unterschiedlich aufwendig (Zeitbedarf, technisch-apparative Voraussetzungen, Kosten usw.) sind. Die Punktzahlen geben zunächst nur das Wertverhältnis zwischen den Einzelleistungen wieder (§ 87 Abs. 2 SGB V). Sie sind nicht unbedingt mit festen Preisen identisch. Der folgende Auszug aus dem EBM verdeutlicht diese Eigenschaften des EBM.

Die Bewertung der einzelnen ärztlichen Leistungen im EBM nimmt der Bewertungsausschuss vor. Er ist paritätisch aus Vertretern von Ärzten und Krankenkassen zusammengesetzt. Kommt eine Einigung zwischen beiden Parteien nicht zustande, wird der Bewertungsausschuss auf Antrag von mindestens zwei Mitgliedern um drei unparteiische Mitglieder erweitert, die dann eine Bewertung festsetzen (§ 87 Abs. 4 u. 5 SGB V). Das von der KBV und dem Spitzenverband der Krankenkassen getragene "Institut des Bewertungsausschusses" unterstützt den Bewertungsausschuss bei der Durchführung seiner Aufgaben und bereitet dessen Beschlüsse vor. Bei der Abrechnung des Vertragsarztes mit der KV dokumentiert der Arzt die am Patienten erbrachten Leistungen in Form der Gebührenordnungspositionen des EBM. Am Ende des Quartals reicht der Arzt diese Abrechnungen für alle Kassenpatienten bei seiner KV ein. Die KV wiederum nimmt zunächst verschiedene Prüfungen vor, wie z.B. die sachliche und rechnerische Richtigkeit, die Plausibilität, ggf. die Wirtschaftlichkeit. Auf Basis der Leistungen, die sie nach diesen Prüfungen anerkannt hat, errechnet die KV das ärztliche Honorar in Euro, indem sie zum einen die Bestimmungen des EBM abrechnungstechnisch umsetzt und zum anderen den Honorarverteilungsmaßstab anwendet.

Honorarverteilungsmaßstab

Die genauen Bestimmungen für die Verteilung der Gesamtvergütung auf die Vertragsärzte legen die KVen in ihren jeweiligen Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) fest. Der HVM gibt den KVen Möglichkeiten an die Hand, die Vergütung bestimmter Leistungen oder Arztgruppen zu differenzieren. Auf diese Weise kann er jene Auswirkungen korrigieren, die aus der unmittelbaren Anwendung des EBM und den dort hinterlegten Bewertungsrelationen erwachsen würden. Dies bietet den KVen auch die Möglichkeit, auf die Besonderheiten in ihrer Region einzugehen. Damit verfügen sie über ein Instrument, das ihnen helfen kann, ihren Sicherstellungsauftrag zu erfüllen. Zu diesem Zweck kann der HVM z.B. nach Leistungsgruppen oder nach Arztgruppen bestimmte Punktwertdifferenzierungen vornehmen. Allerdings muss er sich dabei an den EBM anlehnen und darf das im EBM fixierte Wertverhältnis einzelner Leistungen nicht willkürlich verändern.

Grundsätzlich ist der HVM dem Fünften Sozialgesetzbuch zu Folge so zu gestalten, dass eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Leistungen vermieden wird (§ 87 Abs. 2 SGB V). Das zweistufige Honorarverfahren ermöglicht die Anwendung unterschiedlicher Vergütungsformen für die Berechnung der Gesamtvergütung und für die Verteilung des Honorars an die Ärzte. Die einzelnen Honorarverteilungsmaßstäbe enthalten eine kaum überschaubare Vielfalt von Bestimmungen und unterscheiden sich von KV zu KV zum Teil deutlich. So können etwa bestimmte ärztliche Tätigkeiten, die als besonders wünschenswert gelten, mit einem höheren Punktwert vergütet werden. Auch kann z.B. die Versorgung in unterversorgten Gebieten besser vergütet werden. Im Ergebnis solcher Maßnahmen kann es zu nach Arztgruppen, Leistungen bzw. Leistungsgruppen und Regionen erheblichen Punktwertdifferenzen kommen.

Merkmale des aktuellen Vergütungssystems

Die wesentlichen Merkmale des aktuellen Vergütungssystems wurden mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz geschaffen. Die Bestimmungen wurden 2007 verabschiedet und traten 2009 in Kraft. Sie beinhalteten eine weitgehende Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung.

Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung

Die Krankenkassen entrichten seit 2009 eine morbiditätsorientierte Gesamtvergütung für die vertragsärztlichen Leistungen an die KVen. Seitdem wird die Zahl und die Morbiditätsstruktur der Versicherten zur Berechnung der Gesamtvergütung herangezogen und somit ein Behandlungsbedarf für die vertragsärztliche Versorgung ermittelt. Auf der Grundlage des EBM wird das betreffende Punktzahlvolumen errechnet und mit dem vereinbarten Punktwert multipliziert (§ 87a Abs. 3 SGB V). Bei der jährlichen Anpassung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung werden u.a. folgende Merkmale berücksichtigt:

  • Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf veränderten Gesetzes- oder Satzungsbestimmungen oder auf Beschlüssen des G-BA beruhen,

  • die Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten

  • eventuelle Leistungsverlagerungen zwischen ambulantem und stationärem Sektor.

Außerdem ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu beachten. Mit diesen Regelungen entfiel die vorherige grundlohnsummenorientierte Budgetierung der Gesamtvergütung. Das Morbiditätsrisiko verlagerte sich von der Ärzteschaft auf die Krankenkassen. Damit ist gemeint, dass bei wachsendem Behandlungsbedarf auch die Gesamtvergütung entsprechend steigt. Denkbar wäre auch, dass, wie bei einem Budget, ein wachsender Behandlungsbedarf aus einem gleichbleibenden Honorarvolumen finanziert wird, wie dies seit 1993 längere Zeit der Fall war. Mit dem Versorgungsstrukturgesetz 2011 wurden die Möglichkeiten der beteiligten Akteure erweitert, auf Landesebene von den bundesweiten Regelungen abzuweichen, um ihren regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen (z.B. durch Zu- und Abschläge für besondere Versorgungsbedarfe).

Regelleistungsvolumina

Protestierende Arzthelferin 2012. (© picture-alliance/dpa)

Die Vergütung des einzelnen Arztes orientiert sich an arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina. Für jede Arztgruppe – also beispielsweise Hautärzte oder Orthopäden – wird aufgrund von Behandlungsdaten aus vorhergehenden Jahren eine bestimmte Punktmenge ermittelt, die ein Arzt dieser Fachgruppe im Durchschnitt benötigt, um einen Patienten zu versorgen. Für diese Punktmenge – das arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumen – wird seit 2009 ein fester Punktwert zwischen der KV und den Krankenkassen vereinbart. Dies bedeutet für den einzelnen Arzt, dass er bis zu der durch das Regelleistungsvolumen vorgegebenen Höchstmenge für seine Leistungen eine feste Vergütung erhält und damit Kalkulationssicherheit hat. Da dieses Verfahren für Ärzte den finanziellen Anreiz setzt, die Leistungsmenge – auch medizinisch unbegründet – auszuweiten, um die eigenen Einnahmen zu erhöhen, sieht der Gesetzgeber vor, dass bei einem Ausschöpfen des Regelleistungsvolumens durch den einzelnen Arzt jede darüber hinausgehende Leistung zu niedrigeren Punktwerten vergütet, also "abgestaffelt", wird. Insofern dienen die Regelleistungsvolumina auch als Instrument zur Mengensteuerung, also zur Vermeidung medizinisch nicht begründeter Mengenausweitungen.

Überarbeiteter Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Mit der Vergütungsreform wurde neben den Bestimmungen zur Gesamtvergütung und den Regelleistungsvolumina auch der EBM in wesentlichen Punkten überarbeitet. Pauschalvergütungen wurden im Vergleich zur Vergütung nach einzelnen Leistungen aufgewertet. In der hausärztlichen Versorgung werden einige Basisleistungen nun zu einer Versichertenpauschale zusammengefasst. In der fachärztlichen Versorgung sind dafür arztgruppenspezifische Grundpauschalen und – zumeist diagnosebezogene – Zusatzpauschalen vorgesehen. Daneben sieht der EBM wie bisher weiterhin überwiegend Einzelleistungen vor.

Honorarentwicklung in der vertragsärztlichen Versorgung

Mehr als 1000 Arzthelferinnen und Ärzte protestieren im Dezember 2005 vor dem Landtag in Mainz gegen das Honorar- und Abrechnungssystem der Krankenkassen. (© picture-alliance/ dpa/dpaweb )

Die vertragsärztliche Gesamtvergütung war von 1993 bis 2007 mit kurzen Unterbrechungen unter Anbindung an die Grundlohnsumme budgetiert. Damit reagierte der Gesetzgeber auf das Scheitern seiner vorangegangenen Kostendämpfungsbemühungen. Gleichzeitig stiegen seit der Einführung der sektoralen Budgetierung die Vertragsarztzahlen stark an. Das Zusammenwirken von budgetierter Gesamtvergütung und Arztzahlenanstieg hat im Verlauf der 1990er-Jahre den Druck auf die ärztlichen Einkommen deutlich erhöht. Allerdings kehrte sich dieser Trend um. Insbesondere ab 2007 erzielten die Ärzte zum Teil überaus kräftige Honorarerhöhungen. Dies lag nicht nur am Ende der Budgetierung, sondern auch an für die Vertragsärzteschaft großzügigen Bestimmungen des Gesetzgebers. Darüber hinaus wirkte sich in den letzten Jahrzehnten auch der Bedeutungszuwachs von Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit aus.

Unter den Vertragsärzten herrscht seit Jahren eine erhebliche Unzufriedenheit mit der Höhe der Vergütung. Die ärztlichen Standesvertretungen klagen über unangemessene Einnahmen- und Einkommenssituation ihrer Mitglieder. Mitunter wird sogar über eine – vermeintliche – Existenzbedrohung für manche Vertragsärzte geklagt. Zwischen den Fachgruppen in der Vertragsärzteschaft gab und gibt es Auseinandersetzungen über die angemessene Verteilung der Gesamtvergütung.

Die wichtigsten Datenquellen über ärztliche Einnahmen bzw. Einkommen in der ambulanten Versorgung sind die Erhebungen des Statistischen Bundesamtes (StBA) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Das Statistische Bundesamt erhebt die Einnahmen und Kosten je Praxis und Praxisinhaber (ohne Medizinische Versorgungszentren) und unterscheidet dabei u.a. zwischen den Einnahmen aus vertragsärztlicher und privatärztlicher Tätigkeit. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erfasst den Honorarumsatz und den Überschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit. Die angehängten Daten geben einen genaueren Einblick in die ärztlichen Einkommensverhältnisse.

TippÄrztlichen Einkommensverhältnisse

Die verlinkten Daten geben einen genaueren Einblick in die ärztlichen Einkommensverhältnisse.

Statistisches Bundesamt: Externer Link: Unternehmen und Arbeitsstätten. Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Praxen von psychologischen Psychotherapeuten

Kassenärztliche Vereinigung: Externer Link: Bericht über die Ergebnisse der Honorarverteilung 2015

Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: b) etwa 17 Prozent

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: d) Die Berechnung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung muss auf Grundlage einer Kopfpauschale erfolgen.

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: c) Die Kassen zahlen an die Kassenärztliche Vereinigung eine Gesamtvergütung, anschließend verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter den Vertragsärzten.

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Der EBM enthält die Leistungspositionen in der vertragsärztlichen Versorgung sowie die Punktzahlen der einzelnen Leistungen.

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: c) die Kassenärztlichen Vereinigungen

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Bei der jährlichen Vereinbarung der Gesamtvergütung berücksichtigen Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen die Entwicklung der Morbidität gesetzlich Krankenversicherter.

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Eine Leistungsmenge , die ein Arzt einer bestimmten Fachrichtung im Durchschnitt benötigt, um einen Patienten zu versorgen.

Weiter
Weiter

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Regelleistungsvolumina sollen helfen, eine unbegründete Mengenausweitung in der vertragsärztlichen Versorgung zu vermeiden.

Weiter

Ihre Auswertung

Wie groß ist ungefähr der Anteil der Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung an allen Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung?

Erläuterung

Richtige Antwort: b) etwa 17 Prozent

Welche Aussage zur vertragsärztlichen Gesamtvergütung trifft nicht zu?

Erläuterung

Richtige Antwort: d) Die Berechnung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung muss auf Grundlage einer Kopfpauschale erfolgen.

Das System der vertragsärztlichen Versorgung wird häufig als "zweistufiges Vergütungsverfahren" bezeichnet. Was ist damit gemeint?

Erläuterung

Richtige Antwort: c) Die Kassen zahlen an die Kassenärztliche Vereinigung eine Gesamtvergütung, anschließend verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter den Vertragsärzten.

Welche Aussage zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM) trifft zu?

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Der EBM enthält die Leistungspositionen in der vertragsärztlichen Versorgung sowie die Punktzahlen der einzelnen Leistungen.

Wer legt den Honorarverteilungsmaßstab fest?

Erläuterung

Richtige Antwort: c) die Kassenärztlichen Vereinigungen

Welche Aussage zur morbiditätsorientierten Gesamtvergütung trifft zu?

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Bei der jährlichen Vereinbarung der Gesamtvergütung berücksichtigen Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen die Entwicklung der Morbidität gesetzlich Krankenversicherter.

Was versteht man unter einem Regelleistungsvolumen bzw. unter Regelleistungsvolumina?

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Eine Leistungsmenge , die ein Arzt einer bestimmten Fachrichtung im Durchschnitt benötigt, um einen Patienten zu versorgen.

Welche Aussage zu Regelleistungsvolumina ist richtig?

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Regelleistungsvolumina sollen helfen, eine unbegründete Mengenausweitung in der vertragsärztlichen Versorgung zu vermeiden.

Zusammenfassung

Für die vertragsärztliche Versorgung wurden 2015 17,3 Prozent der gesamten GKV-Ausgaben (absolut: 34,9 Milliarden Euro) aufgewendet. Das bestehende Vergütungssystem lässt sich mit drei Grundelementen beschreiben: Gesamtvergütung, Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und Honorarverteilungsmaßstab.

Die Gesamtvergütung ist ein zwischen Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung (KV) vereinbarter Geldbetrag, den die Kasse an die KV für die ärztliche Behandlung ihrer Versicherten in dem betreffenden Zeitraum entrichtet. Mit der Gesamtvergütung sind alle Vergütungsansprüche der Vertragsärzte gegenüber der Krankenkasse abgegolten – unabhängig davon, wie viele ärztliche Leistungen tatsächlich erbracht werden.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist das Verzeichnis aller abrechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen. Der EBM enthält ferner zu jeder Abrechnungsposition eine Bewertung der betreffenden Leistung in Punkten. Die Punkte geben das Wertverhältnis der Leistungen zueinander wieder.

Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) beinhaltet die Detailregelungen zur Verteilung der Gesamtvergütung unter den Arztgruppen bzw. Ärzten. Er ist in den Händen der KVen ein Instrument, das der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung dienen soll. Zugleich handelt es sich um ein Instrument der innerärztlichen Interessenpolitik.

Die Ermittlung des individuellen Honorars für vertragsärztliche Leistungen folgt einem zweistufigen Verfahren: In einem ersten Schritt vereinbaren Kassen und KVen eine Gesamtvergütung, die in einem zweiten Schritt von den KVen auf die einzelnen Vertragsärzte verteilt wird. er Vertragsarzt dokumentiert seine Leistungen in Form der Gebührenordnungspositionen des EBM. Diese Abrechnung reicht er quartalsweise der KV ein. Die KV errechnet das ärztliche Honorar in Euro, indem sie neben dem EBM den Verteilungsmaßstab anwendet.

Das aktuelle Vergütungssystem basiert auf einer morbiditätsorientierten Gesamtvergütung und auf arztgruppenspezifischen Regelleistungsvolumina. Die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung berücksichtigt u.a. die Zahl und die Morbiditätsstruktur der Versicherten. Die Regelleistungsvolumina beschreiben den durchschnittlichen Behandlungsbedarf einer bestimmten Arztgruppe für ihre Patienten. Leistungen, die sich innerhalb dieses Regelleistungsvolumens bewegen, werden mit einem festen Punktwert vergütet; Leistungen die darüber hinausgehen, mit einem geringeren Punktwert.

Weitere Inhalte

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.