Krankenhausplanung und -finanzierung | Gesundheitspolitik | bpb.de

Die Rahmenbestimmungen zur Steuerung der stationären Angebotskapazitäten und zur Vergütung von Krankenhausleistungen erlässt der Bund. Dabei unterliegen die entsprechenden Bestimmungen aber der Zustimmungspflicht durch den Bundesrat. Die wichtigsten Rechtsgrundlagen für die stationäre Versorgung sind neben dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dessen Rahmenvorgaben die Länder in eigenen Landeskrankenhausgesetzen konkretisieren und das im April 2002 in Kraft getretene Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

Krankenhausplanung

Die Länder haben den Auftrag, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen. Zu diesem Zweck erstellen sie einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten. Die Krankenhausplanung wird von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich durchgeführt: Während einige Länder sich auf Rahmenvorgaben wie die Standorte der Krankenhäuser beschränken, arbeiten andere konkrete Vorgaben aus, die bisweilen sogar die Gliederung einzelner Abteilungen beinhalten .

Die Landesbehörden sind grundsätzlich verpflichtet, mit den im Lande beteiligten Verbänden und Institutionen eng zusammenzuarbeiten; das betroffene Krankenhaus verfügt über ein Anhörungsrecht (§ 7 Abs. 1 KHG). Wie die Beteiligung dieser Akteure ausgestaltet ist, unterscheidet sich aber von Land zu Land.

Üblicherweise sind die Landeskrankenhausgesellschaften (LKGs) und die Landesverbände der Krankenkassen an der Krankenhausplanung beteiligt. Allerdings beschränken sich ihre Beteiligungsrechte auf die Anhörung und Beratung. Die Entscheidungsbefugnis über den Krankenhausplan liegt beim jeweiligen Bundesland, ist sich also in staatlicher Zuständigkeit. Die Krankenkassen und Krankenhäuser können eine gegenüber den Vorgaben des Krankenhausplans geringere Bettenzahl vereinbaren, dürfen dabei aber die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändern (§ 109 SGB V). Ansonsten bleibt ihnen nur das Recht, gegen die Entscheidungen der Krankenhausplanung auf dem Rechtswege vorzugehen.

Den Krankenkassen ist es unter bestimmten Umständen gestattet, mit Krankenhäusern, die nicht in einen Landeskrankenhausplan aufgenommen sind, einen Versorgungsvertrag abzuschließen (§ 108 Nr. 3 SGB V). Allerdings haben die betreffenden Einrichtungen – anders als die Plankrankenhäuser – darauf keinen Rechtsanspruch.

Wenn ein Krankenhaus in einen Landeskrankenhausplan aufgenommen wurde, ist damit der Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den zuständigen Verbänden der Krankenkassen verbunden. Dies gilt analog auch für die Hochschulkliniken. Sie unterliegen zwar nicht der Krankenhausplanung, jedoch begründet bei ihnen die Aufnahme der Hochschule in das Hochschulverzeichnis des Landes das Recht auf Vergütung der an Kassenpatientinnen und -patienten erbrachten Leistungen durch die Krankenkassen. Grundsätzlich können die Kassen den Versorgungsvertrag mit einem Plankrankenhaus zwar kündigen, allerdings ist dies nur möglich, wenn die Einrichtung "nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet" (§ 109 Abs. 3 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 110 Abs. 1 SGB V).

Zudem können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einen Vertrag nur gemeinsam kündigen. Die Kündigungsgründe dürfen nicht nur vorübergehend bestehen. Außerdem unterliegt die Kündigung einem Genehmigungsvorbehalt der zuständigen Landesbehörde (§ 110 SGB V). Diese wiederum darf eine Genehmigung zwar nur unter der Voraussetzung ablehnen, dass das betreffende Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung unverzichtbar ist (§ 110 Abs. 2 SGB V). Der Rückgriff auf dieses Argument ist sehr wahrscheinlich, weil die Landesbehörde anderenfalls die Angemessenheit ihrer Krankenhausplanung infrage stellen würde. Die Krankenkassen unterliegen also de facto einem Kontrahierungszwang mit den Plankrankenhäusern.

Die Zahl der Plankrankenhäuser und Planbetten ist seit Mitte der 1970er-Jahre weitgehend synchron zur Zahl von Krankenhäusern und Betten insgesamt zurückgegangen. Im Jahr 2014 waren von den 1.646 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland 1.371 Plankrankenhäuser (83,3 Prozent), 35 Hochschulkliniken (2,1 Prozent), 67 Krankenhäuser mit einem Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen beziehungsweise den Verbänden der Ersatzkassen (4,1 Prozent) sowie 173 sonstige Krankenhäuser ohne einen Versorgungsvertrag (10,5 Prozent) .

Die Ermittlung des Bettenbedarfs ergab sich lange Zeit aus den Kriterien "Einwohnerzahl", "Krankenhaushäufigkeit" (also der Zahl der Krankenhausaufnahmen je 1.000 Einwohner), "durchschnittliche Verweildauer" und "erwünschter Bettennutzungsgrad". Jedoch haben diese Kriterien in den letzten Jahren an Bedeutung verloren.

In der Diskussion über die Zukunft der Krankenhausplanung wird gefordert, weitere Parameter bei der Krankenhaus- beziehungsweise Bettenbedarfsplanung zu berücksichtigen, insbesondere:

• auf der Angebotsseite vor allem die Verfügbarkeit von Einrichtungen außerhalb des stationären Sektors, die die Inanspruchnahme des Krankenhauses beeinflusst, wie z.B. die Hausarzt- und die Facharztdichte oder das Angebot an Pflegeheimen und Rehabilitationseinrichtungen;

• auf der Nachfrageseite die Entwicklung von demographischer Entwicklung und Morbidität (Krankheitshäufigkeit).

Duale Finanzierung

Die "bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern" (§ 1 Abs. 1 KHG) erfordert eine wirtschaftliche Sicherung der betreffenden Einrichtungen. Auf diese Sicherung haben die in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser ("Plankrankenhäuser") einen Rechtsanspruch. Die Bedarfsplanung ist also mit der Pflicht zur angemessenen Finanzierung der betreffenden Einrichtungen verknüpft. Die wirtschaftliche Sicherung der Plankrankenhäuser erfolgt auf dem Wege der dualen Finanzierung, das heißt durch zwei unabhängige Kostenträger (§ 4 KHG):

• Der Staat ist für die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen zuständig, also für jene Kosten, die entstehen, um Krankenhauskapazitäten vorzuhalten. Dies betrifft den Krankenhausbau, die Erstausstattung der Krankenhäuser sowie die Neubeschaffung von bestimmten Anlagegütern. Bis 1984 wurden die Investitionen gemeinsam von Bund und Ländern finanziert, seitdem sind dafür nur noch die Länder verantwortlich. Die Finanzierung durch den Staat ist Ausdruck der verbreiteten Auffassung, dass die Gewährleistung ausreichender Versorgungskapazitäten eine öffentliche Aufgabe darstellt.

• Die Krankenkassen tragen die laufenden Betriebskosten eines Krankenhauses. Dies sind diejenigen Kosten, die unmittelbar für die Krankenbehandlung entstehen. Die Finanzierung der laufenden Kosten erfolgte bis Mitte der 1990er-Jahre über tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesätze. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 wurde dieses Modell durch ein Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und Pflegesätzen abgelöst . Seit dem 1. Januar 2004 wird dieses Mischsystem schrittweise in ein ausschließlich über diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) finanziertes System überführt.
  
  Jenseits dieser dualen Finanzierung leisten Krankenhausträger (Kommunen, Wohlfahrtsverbände etc.) dadurch einen Beitrag zur wirtschaftlichen Sicherung von Krankenhäusern, dass sie deren Defizite durch Zuschüsse ausgleichen.

Krankenhausinvestitionen

Bei der Investitionsfinanzierung wird zwischen einer Pauschalförderung und einer Einzelförderung unterschieden (§ 9 KHG):

• Die Pauschalförderung erhalten die Plankrankenhäuser unabhängig vom jeweiligen Bedarf, allerdings in Abhängigkeit von der jeweiligen Versorgungsstufe. Sie dient vor allem der Beschaffung kurzfristiger Anlagegüter. Die Krankenhäuser können mit ihr im Rahmen der gesetzlichen Zweckbindung der Fördermittel frei wirtschaften.

• Die Einzelförderung kann auf Antrag der Krankenhausträger gewährt werden. Sie kommt für umfangreichere Investitionen infrage, also vor allem für die Errichtung von Krankenhäusern einschließlich der für den Krankenhausbetrieb erforderlichen Erstausstattung sowie für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren, und wird entsprechend den nachgewiesenen Kosten vergeben.

Ob und inwieweit die Länder ihrer Pflicht zur Investitionsfinanzierung nachkommen, ist in erster Linie von der Haushaltslage und dem politischen Willen der Landesregierungen abhängig. Die meisten Länder erfüllen ihre diesbezüglichen Pflichten nicht oder nur unzureichend (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2015). Lediglich Bayern hebt sich von diesem Gesamtbild ab.

Allein zwischen 1991 und 2014 sank der Anteil der gemäß dem KHG bewilligten Investitionsmittel am Bruttoinlandsprodukt (BIP) von 0,24 Prozent auf 0,10 Prozent (siehe Tabelle: Entwicklung von KHG-Fördermitteln und BIP 1991 bis 2014). Nominal gingen sie während dieses Zeitraums um 23,6 Prozent zurück.

Überträgt man die volkswirtschaftliche Bruttoinvestitionsquote auf den Krankenhaussektor, so ergibt sich eine Finanzierungslücke von mehreren Milliarden Euro jährlich. Viele Krankenhäuser sind angesichts dieser Unterfinanzierung dazu übergegangen, ihre Investitionen durch Eigenmittel aufzustocken, sofern sie dazu betriebswirtschaftlich in der Lage sind .

Duale oder monistische Finanzierung?

Die politischen Entscheidungsträger haben wiederholt ihre Absicht bekundet, in der nahen Zukunft die duale Finanzierung durch eine monistische Finanzierung (Finanzierung aus einer Hand) zu ersetzen. Dann sollen die Kassen – unter noch zu klärenden Bedingungen – allein für die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen zuständig sein. Der Gesetzentwurf zum GKV-Gesundheitsreformgesetz (GKV-GRG) aus dem Jahr 2000 hatte eine stufenweise Einführung der monistischen Finanzierung bis zum Jahr 2008 vorgesehen, allerdings konnte diese Umstellung im Bundesrat keine Mehrheit erzielen und daher nicht in Kraft treten.

Vor- und Nachteile der gegenwärtigen Finanzierungspraxis und einer monistischen Finanzierung werden kontrovers diskutiert . Befürworterinnen und Befürworter einer dualen Finanzierung verweisen vor allem darauf, dass die Vorhaltung von stationären Versorgungskapazitäten eine öffentliche und nur vom Staat zu tragende Aufgabe sei. Daher müsste sie auch aus Steuermitteln finanziert werden.