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Regionale Ungleichheiten bei der Vorhaltung ambulanter medizinischer Versorgungseinrichtungen

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Regionale Ungleichheiten bei der Vorhaltung ambulanter medizinischer Versorgungseinrichtungen

Thomas Gerlinger

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Eine Unterversorgung: Seit Jahrzehnten steigt in Deutschland die Zahl der berufstätigen Ärzte an, während die Bevölkerungszahl weitgehend stagniert. Im internationalen Vergleich ist die Arztdichte in Deutschland außerordentlich hoch (OECD 2016). Zugleich existieren große und in den letzten Jahren weiter wachsende regionale Unterschiede in der Versorgung mit Ärzten. In einzelnen Gebieten lässt sich bereits eine Unterversorgung feststellen, in anderen ist sie absehbar, wenn nicht wirksame Gegenmaßnahmen ergriffen werden. Die nachfolgend präsentierten Daten sollen einen Eindruck von der regionalen Verteilung von Vertrags- bzw. ambulant tätigen Ärzten vermitteln.

Hinweisschild auf die Arztpraxis eines Allgemeinmediziners am Ortseingang von Zapel-Hof in Mecklenburg-Vorpommern (© picture-alliance, ZB)

Ende 2014 wurden 1.000 Einwohner von 4,6 berufstätigen Ärzten versorgt, 1991 waren es noch 3,0 gewesen . Zwischen 1991 und 2015 stiegen die Zahlen aller berufstätigen Ärzte von gut 244.000 auf gut 371.000 , die Zahl der ambulant tätigen Ärzte zwischen 1993 und 2015 von knapp 113.000 auf gut 150.000 .

Die Versorgung mit Vertragsärzten unterliegt einer Bedarfsplanung, deren wesentliche Merkmale zu Beginn der 1990er-Jahre festgelegt wurden und die in dieser Form bis Ende 2012 gültig waren. Der Gesetzgeber erteilt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) den Auftrag, Richtlinien zur vertragsärztlichen Bedarfsplanung zu erlassen. Die Bedarfsplanungsrichtlinie enthält Angaben über bedarfsgerechte Verhältniszahlen (Einwohner je Arzt), die nach Arztgruppen und Raumgliederungstypen (z.B. hochverdichtete Kreise, normalverdichtete Kreise, ländliche Kreise) unterschieden werden. Bis Ende 2012 waren die Planungsbereiche identisch mit den Grenzen der Landkreise und der kreisfreien Städte. Für jeden Raumgliederungstyp und jede Arztgruppe wird eine Verhältniszahl festgelegt, mit der der vertragsärztliche Versorgungsbedarf definiert wird. Überversorgung ist dann gegeben, wenn diese Verhältniszahl um mehr als zehn Prozent überschritten wird.

Unterversorgung liegt vor, wenn die Zahl der zugelassenen Ärzte um mehr als 25 Prozent in der hausärztlichen Versorgung und um mehr als 50 Prozent in der fachärztlichen Versorgung unter dem festgelegten Bedarf liegt. Bei Überversorgung muss der Zulassungsbezirk für die weitere Zulassung von Ärzten gesperrt werden. Die Zulassung eines Arztes ist in diesem Bezirk erst wieder möglich, wenn ein Arzt (der betreffenden Arztgruppe) seinen Vertragsarztsitz aufgegeben, sich die Bevölkerungszahl so stark erhöht hat, dass ein zusätzlicher Vertragsarztsitz ausgeschrieben werden kann, oder aufgrund anderer Faktoren, vor allem der demographischen Entwicklung, ein Mehrbedarf entsteht.

Bei Unterversorgung ist der zuständigen KV eine angemessene Frist zu Beseitigung der Unterversorgung einzuräumen (§ 100 Abs. 1 SGB V). Wenn die Unterversorgung auch danach fortbesteht, muss der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Zulassungsbeschränkungen in anderen Bezirken anordnen (§ 100 Abs. 2 SGB V).

Der Vergleich zwischen den Bedarfsplanungszahlen und den tatsächlichen Versorgungszahlen geben einen Hinweis auf die Versorgungslage im Hinblick auf einzelne Arztgruppen und einzelne Regionen. Dieser Vergleich zeigt, dass bei allen Arztgruppen, auf die sich die Bedarfsplanung erstreckt, die Versorgungsgrade im bundesweiten Durchschnitt den Soll-Wert der Bedarfsplanungsrichtlinie überschritten (Tabelle 1).

Tabelle 1: Soll-Ist-Vergleich: Gesamtversorgungsgrade nach Arztgruppen im Jahr 2014

Arztgruppe absolut
Anästhesisten171,9
Augenärzte 124,7
Chirurgen 171,5
Internisten (fachärztlich) 223,3
Frauenärzte 125,5
HNO-Ärzte 128,3
Hautärzte 134,7
Kinderärzte 148,7
Nervenärzte 136,4
Orthopäden 137,8
Psychotherapeuten 159,2
Radiologen 161,5
Urologen 136,1
Hausärzte 110,4
Gesamt 131,6

Quelle: Klose/Rehbein 2015: 19.

Besonders deutlich ist die Überschreitung der Planzahlen bei den Fachärzten (Tabelle 1). Aber auch bei Hausärzten betrug der durchschnittliche Gesamtversorgungsgrad immerhin noch gut 110 Prozent (Tabelle 2).

Tabelle 2: Soll-Ist-Vergleich – Gesamtversorgungsgrade der Hausärzte nach Kassenärztlichen Vereinigungen 2014

KV absolut
Baden-Württemberg 109,1
Bayern 117,8
Berlin 120,3
Brandenburg 103,3
Bremen 109,2
Hamburg 117,8
Hessen 111,6
Mecklenburg-Vorpommern 102,7
Niedersachsen 107,7
Nordrhein 110,4
Rheinland-Pfalz 110,3
Saarland 108,0
Sachsen 101,3
Sachsen-Anhalt 99,6
Schleswig-Holstein 113,7
Thüringen 109,2
Westfalen-Lippe 107,8
Gesamt 110,4

Quelle: Klose/Rehbein 2015: 21.

Von den Hausärzten abgesehen, waren bei allen Arztgruppen fast alle Planungsbereiche im Jahr vor der Verabschiedung des Versorgungsstrukturgesetzes überversorgt. Nur bei den Hausärzten existierten in erheblichem Umfang noch freie Planungsbereiche (Tabelle 3).

Tabelle 3: Anteil überversorgter Planungsbezirke nach Arztgruppen 2010

Arztgruppe %
Anästhesisten 98,0
Augenärzte 86,3
Chirurgen 100,0
Internisten (fachärztlich) 100,0
Frauenärzte 95,2
HNO-Ärzte 92,7
Hautärzte 92,2
Kinderärzte 94,9
Nervenärzte 94,4
Orthopäden 98,5
Psychotherapeuten 96,5
Radiologen 99,0
Urologen 99,0
Hausärzte46,1

Quelle: Klose/Rehbein 2011: 10.

Trotz der recht großen Zahl nicht überversorgter Planungsbereiche in der hausärztlichen Versorgung gab es bundesweit selbst hier einen Überschuss von insgesamt knapp 4.000 Ärzten . In der hausärztlichen Versorgung hatten im Jahr 2014 nur 11 (von 905) Planungsbereiche den Schwellenwert von 75 Prozent der Planzahlen unterschritten, so dass hier zu prüfen war, ob hier Unterversorgung vorliegt (Tabelle 4).

Tabelle 4: Planungsbezirke in der vertragsärztlichen Versorgung nach Versorgungsgrad 2014

bei Hausärzten

Versorgungsgrad (%) absolut
<75 11
75 bis <90 73
90 bis <100 156
100 bis <110 221
110 bis <150 436
150 bis <200 8
≥ 200 0
Gesamt 905

Quelle: Klose/Rehbein 2015: 22.

Vor allem in den Ballungsräumen werden die Verhältniszahlen der Bedarfsplanung erheblich überschritten, nicht selten in nachgerade eklatanter Weise. Es gibt aber auch einige ländliche Regionen, die für eine Niederlassung offenkundig sehr attraktiv sind. Dies geht aus Tabelle 5 hervor.

Tabelle 5: Planungsbereiche mit den höchsten und niedrigsten Versorgungsgraden bei Hausärzten1 nach Kassenärztlichen Vereinigungen 2014

KV Planungsbereiche mit den höchsten Versorgungsgraden Versorgungsgrad
Schleswig-Holstein Westerland189,4
Bayern Pocking/Ruhstorf a.d. Rott186,2
Bayern Oberstdorf180,9
Westfalen-Lippe Herdecke MB160,3
Bayern Gmund/Tegernsee/Bad Wiessee/Rottach-Egern151,2
KV Planungsbereiche mit den niedrigsten Versorgungsgraden Versorgungsgrad
Bayern Schweinfurt Nord72,1
Nordrhein Kaarst70,4
Sachsen-Anhalt Halle, Umland69,6
Mecklenburg-VorpommernGrimmen67,1
Bayern Ansbach Nord57,3

Fußnote: 1 Allgemeinärzte, praktische Ärzte, nicht fachärztlich tätige Internisten ohne Kinderärzte.

Quelle: Klose/Rehbein 2015: 23.

Darüber hinaus können aber auch innerhalb von Ballungsräumen erhebliche Unterschiede in den Versorgungsgraden auftreten. Insbesondere in solchen Stadtteilen, in denen der Anteil der Empfänger von Hartz IV bzw. Sozialhilfe oder der Anteil von Arbeitslosen hoch und der von Privatpatienten besonders niedrig ist, ist die Arztdichte des Öfteren besonders niedrig (Tabelle 6).

Tabelle 6: Arztdichte und Anteil von Hartz IV-Empfängern in Hamburger Stadtteilen im Jahr 2014

Stadtteil1Anteil von Hartz IV-Empfängern niedergelassene Ärzte je 1000 Einwohner
Wilhelmsburg 23,01,29
Steilshoop 22,60,52
Billstedt 22,21,36
Jenfeld 20,71,25
Groß Flottbek 0,96,05
Blankenese 1,07,05
Wellingsbüttel 1,22,21
Sasel 1,31,37

Fußnote: 1 Berücksichtigt wurden jeweils die vier Hamburger Stadtteile (mehr als 10000 Einwohner) mit dem höchsten und dem geringsten Anteil von Hartz IV-Empfängern.

Quelle: Statistisches Amt für Hamburg und Schleswig Holstein (2015); eigene Zusammenstellung.

Dies darf man getrost als einen Hinweis darauf werten, dass Ärzte ihre Standortentscheidungen auch unter dem Gesichtspunkt treffen, wie sie die jeweiligen Möglichkeiten der Privatliquidation einschätzen. Die bisherige Praxis der Bedarfsplanung ist offenkundig nicht geeignet, solche Verhaltensweisen zu unterbinden. Dieses Verhalten wird durch den häufig sehr weiten Zuschnitt der Planungsbereiche erleichtert. Auch wenn diese Planungsbereiche statistisch als angemessen oder als überversorgt gelten, tritt dort partiell eine Unterversorgung auf.

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Erläuterung

Antwort c) ist richtig: Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung besteht, wenn die Planzahlen in der hausärztlichen Versorgung um 25 Prozent und in der fachärztlichen Versorgung um 50 Prozent unterschritten werden.

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Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung besteht gemäß der Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, wenn die Planzahlen (Einwohner-/Arzt-Verhältniszahlen)...

Erläuterung

Antwort c) ist richtig: Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung besteht, wenn die Planzahlen in der hausärztlichen Versorgung um 25 Prozent und in der fachärztlichen Versorgung um 50 Prozent unterschritten werden.

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Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.