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11.9.2015 | Von:
Shingo Shimada

Das vierte Lebensalter in Japan: Kulturelle und gesellschaftliche Rahmenbedingungen

Aufkommen neuer Wissensformationen

Dieser radikale Strukturwandel der Gesellschaft fordert zugleich eine umfassende Reflexion über das vorhandene Wissen, was sich auch in der Neuprägung bestimmter Begriffe äußert. Besonders auffällig ist dies beim Begriff für Pflege kaigo. Dieses Wort ist zwar in der japanischen Sprache nicht völlig neu, doch es ist offensichtlich, dass es erst angesichts der dramatischen Lage gebräuchlich wurde, denn es wurde erst 1983 in das Standardwörterbuch Kôjien eingetragen.[12] Der Gebrauch dieses Begriffs wurde schließlich durch die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung im Jahre 2000 verstärkt, die von den Massenmedien als völlig neuartig und gar revolutionär gefeiert wurde.[13]

Die Verbreitung von kaigo in der japanischen Gesellschaft steht für einen elementaren Wertewandel, in dem die Pflege der alten Menschen zu einer gesamtgesellschaftlichen Aufgabe wurde. Es entstand eine neue diskursive Wissensformation, wodurch erst der soziale Bereich namens "Pflege" entstand. Dazu gehört auch die Etablierung des Ausbildungssystems für Altenpfleger im Fach "Soziale Wohlfahrt" (Shakai fukushi gakka) an mehreren Universitäten. Dieses Fach ist ein Teil der neuen Wissensformation, die auf das gesellschaftliche Bedürfnis antwortet.

Doch nach der Einführung der Pflegeversicherung entstand ein neuer Diskurs. Denn mit der Bedeutungseinschränkung auf Altenpflege ging der Aspekt der Fürsorge für die Gesamtperson einschließlich ihrer emotionalen Bedürfnisse verloren. Das Wort kaigo konnte zwar neben kango für Krankenpflege, kaijo für Behindertenbetreuung und ikuji für Kinderpflege den Bereich der Altenpflege abdecken.[14] Es fehlte jedoch ein Oberbegriff, der all diese verschiedene Pflegebereiche und -aspekte umfassen und auch die emotionale Seite dieses Handelns zum Ausdruck bringen konnte. Offensichtlich war in der japanischen Sprache diese Ausdrucksmöglichkeit nicht vorhanden, sodass man begann, die englische Bezeichnung care als japanisiertes Fremdwort kea zu verwenden. Während sich die Bezeichnung kaigo für den engen Bereich der Altenpflege mit bürokratisch-technischer Konnotation im Kontext der Pflegeversicherung etabliert hat, deckt kea als Oberbegriff alle Pflegebereiche wie Kinder-, Kranken- und Altenpflege und auch den Bereich der Sterbehilfe mit der Konnotation der Fürsorge ab.

Im Rahmen dieses Fürsorgediskurses kam auch eine kritische Reflexion der Bezeichnung von dementen Personen auf. Das bis dahin geläufige hôchishô (Demenz) wurde als unangemessen und politisch unkorrekt empfunden und 2004 durch ninchishô (Kognitionsstörung) ersetzt.

So entstand die neue Wissensformation um Care und Pflege. Seitdem ist das Wort kea ein inflationär verwendeter Ausdruck, der aber auch die gesellschaftliche Befindlichkeit widerspiegelt.

Demenz als soziales Problem

Die oben genannte Umbenennung verweist auf die Sensibilisierung für die Problematik der Altersdemenz, die in der japanischen Gesellschaft wesentlich früher einsetzte als in Deutschland. Ein möglicher Grund liegt darin, dass die innerfamiliäre Pflege der dementen Personen zunehmend zur Belastung wurde, was bereits Anfang der 1970er Jahre öffentlich thematisiert wurde. Der Roman "Kôkotsu no hito" (Der Mann in Ekstase) von Sawako Ariyoshi erzählt von einem dement werdenden alten Mann, der in der Familie von seiner Schwiegertochter betreut wird.[15] Offensichtlich konnten sich viele Leser(innen) mit der Figur der Schwiegertochter identifizieren, dieser Roman wurde damals zu einem Bestseller. Seit dieser Zeit ist die Frage, wie man mit dement werdenden alten Menschen umzugehen hat, ein gesellschaftliches Thema.

Eine mögliche Antwort auf diese Frage bietet die Pflegeeinrichtung "Takurôsho Yoriai", die sich um schwer demente Personen kümmert. Sie entstand 1995 auf Eigeninitiative dreier Pflegerinnen in der Stadt Fukuoka, die mit ihrer Arbeit in konventionellen Großpflegeheimen unzufrieden gewesen waren und mit ihrem Konzept der multifunktionalen Gruppenheime ein innovatives Pflegekonzept entwickelten.[16] Hier werden zwei Fallbeispiele aus dem Umfeld dieser Einrichtung vorgestellt, um konkrete Probleme zu diskutieren, die im Zusammenhang der Altersdemenz in der japanischen Gesellschaft entstehen.[17]

An Frau Anami sehen wir, dass in der japanischen Gesellschaft mittlerweile die Pflege so weit institutionalisiert ist, dass eine Person ihrem Wunsch entsprechend außerhalb ihrer Familie bis zu ihrem Tod gepflegt und begleitet werden kann. Hier spielt die Selbstbestimmung von Frau Anami eine zentrale Rolle, und das Engagement des Leiters der Einrichtung Yoriai, Herrn Murase, gründet sich auf den Respekt vor dieser Selbstbestimmung. Dieser Umstand ist sicherlich neu in der japanischen Gesellschaft. Möglich wurde dies durch die Einführung der Pflegeversicherung, aber auch dadurch, dass sich durch den Diskurs um die Konzepte "Pflege" (kaigo) und "Fürsorge" (kea) Sensibilität für solche Fragen verbreitete.

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Fallbeispiel 1: Frau Anami*

Frau Anami (geb. 1905) lebte seit 1977 allein, nachdem sie ihren Ehemann, der an Krebs erkrankt war, bis zu seinem Tod gepflegt hatte.

Sie entschied sich, allein in ihrem Haus zu bleiben und später in ein "Care-House", ein privatwirtschaftlich geführtes Altenheim, zu ziehen, das sich in der Nähe ihres bisherigen Wohnortes befand. Diese Entscheidung traf sie bewusst, um im lokalen Kontext bürgerschaftlich aktiv bleiben zu können. Als sie 90 Jahre alt wurde, brach sie sich einen Oberschenkel. Mit der Zeit wurde deutlich, dass sie sich nicht mehr selbst versorgen konnte und so wurde sie 2001 95-Jährig im genannten Care-House aufgenommen.

2003 brach sie sich erneut einen Oberschenkel und wurde in eine Klinik eingeliefert. Der zuständige Arzt entschied sich wegen des hohen Alters gegen eine Operation, und Frau Anami war fortan auf einen Rollstuhl angewiesen. Nach dem siebenmonatigen Klinikaufenthalt wurde sie entlassen, und für sie war klar, dass sie in ihr Care-House zurückkehren wollte. Doch das Care-House war zunächst nicht bereit, Frau Anami wieder aufzunehmen, weil sie ein Pflegefall wurde und man bei ihr zudem eine Frühphase der Demenz festgestellt hatte (dies bedeutete die japanische Pflegestufe 3, und dieses Care-Hause war trotz seines Namens nicht auf Pflegefälle ausgelegt).

Da aber der Leiter der Einrichtung Yoriai Frau Anami durch die Tagespflege sehr gut kannte (Frau Anami hatte die Tagespflege von Yoriai besucht, bevor sie im Care House aufgenommen wurde), organisierte er in der Funktion des Care-Managers (eine Koordinationsstelle, die im Rahmen der Pflegeversicherung eingerichtet wurde) ein halb informelles, halb institutionelles Unterstützungsnetzwerk und ermöglichte es so, dass Frau Anami in der gewohnten Umgebung weiter leben konnte.

Nach etwa fünf Monaten wurde Frau Anami schwächer und kam in die Pflegestufe 4. Langsam verlor sie den Appetit und verstarb 99-jährig in der Einrichtung für Kurzzeitpflege, das sich im selben Gebäude befand wie das Care-House. Sie konnte ihrem Wunsch entsprechend in ihrer gewohnten Umgebung von Angehörigen, Freunden und Mitarbeitern der Einrichtungen bis zu ihrem Tod begleitet werden. Auch zu ihrer Beerdigungszeremonie kamen alle Beteiligten.
Nach ihrem Tod wurde das Unterstützungsnetzwerk weiter aufrechterhalten. So entstand "Fureai kai" (Zusammenkunft), dessen Mitglieder durch regelmäßige Sitzungen die Möglichkeiten der lokalen Fürsorge für alte Menschen ausloten.

* Die Namen der hier vorgestellten dementen Personen wurden vom Autor geändert.
Auf der anderen Seite wird an diesem Fallbeispiel auch das Defizit des japanischen Pflegesystems sichtbar. Denn es war die persönliche Bindung zwischen dem Leiter Herrn Murase und Frau Anami, durch die es dazu kam, dass Herr Murase diesen Fall als Care-Manager übernahm und sich über den institutionellen Rahmen hinaus für Frau Anami einsetzte. Die Besonderheit bei der Bildung dieses Netzwerkes ist die Tatsache, dass es Herrn Murase gelang, formelle Unterstützungsinstitutionen (das Care-House, die Kurzzeitpflegeeinrichtung und ein anderes privatwirtschaftliches Pflegeunternehmen) und informelle Unterstützer (Angehörige, Freunde, Nachbarn) zusammenzubringen und ein nachhaltiges Beziehungsgeflecht im lokalen Kontext zu bilden. Herr Murase sieht eine Aufgabe von Yoriai darin, ein lokales Netzwerk zu bilden, wobei die Einrichtung Yoriai unter anderem auch eine Koordinations- und Vermittlungsrolle übernimmt. Doch die Initiative hier war rein privat und zufällig. Hätten sich die beiden nicht gekannt, wäre Frau Anami wie die meisten Menschen in ihrer Situation von einer anderen, ihr unbekannten Pflegeeinrichtung aufgenommen und in der Sterbephase in eine Klinik geschickt worden.

Das Beispiel von Frau Hayashi ist zunächst nicht ungewöhnlich für den Umgang mit Demenzerkrankungen in der japanischen Gesellschaft, die Familienangehörigen bemerken zumeist als erste die Veränderung der Geistesverfassung der betreffenden Person. Häufig sind sie ratlos, und es vergeht Zeit, bis sie sich entschließen, eine Beratungsstelle aufzusuchen. Es kommt immer wieder vor, dass sich die Angehörigen wegen des Zustandes der betreffenden Person schämen und davor scheuen, dies direkt anzusprechen.

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Fallbeispiel 2: Frau Hayashi

Frau Hayashi (geb. 1923) wirkte etwa zehn Jahre lang in der Nachbarschaft aktiv als Wohlfahrtsvorsteherin (minsei iin) und war daher in der lokalen Gemeinde allgemein bekannt. Ihre Tochter, die im Haus nebenan wohnte, bemerkte eines Tages eine Veränderung in der geistigen Verfassung ihrer Mutter, die bei der Bestellung von Waren Fehler machte. So ging die Tochter zum örtlichen Gesundheitsamt, wo ihr der Besuch eines neurologischen Facharztes empfohlen wurde. Sie begleitete Frau Hayashi zum medizinischen Test, und es wurde Demenz in einem frühen Stadium festgestellt. Im Gespräch mit dem Arzt wurde vereinbart, Frau Hayashi medikamentös zu behandeln und sie zu einer Tagespflegeeinrichtung zu bringen, in der auch Rehabilitationsübungen angeboten wurden. Eine Zeit lang ging sie gern zu dieser Einrichtung, doch als ihre Demenzerkrankung fortschritt, konnte sie die Übungen nicht mehr mitmachen. Auch begann sie um diese Zeit ihr Haus zu verlassen und umherzustreifen.

Durch einen Zufall erfuhr die Tochter von der Einrichtung Yoriai, die sich in ihrer Nachbarschaft befand und solche Demenzfälle aufnahm, die anderswo abgelehnt wurden. Frau Hayashi wurde von Yoriai aufgenommen und besuchte die Einrichtung tagsüber. Anfangs konnte sie selbstständig zu Fuß dorthin gehen, da sie die Umgebung sehr gut kannte. Doch mit der Zeit nahm ihre räumliche Orientierungsfähigkeit immer stärker ab und sie lief immer häufiger weg. Obwohl die Tochter das Problem erkannte, zögerte sie lange, es in der Einrichtung anzusprechen, weil die Pflege ihrer Mutter in diesem Stadium für die Einrichtung eine wesentlich größere Arbeitsbelastung mit sich bringen würde. Doch beim Gespräch mit Angeder damaligen Leiterin der Einrichtung Frau Shimomura wurde ihr vorgeschlagen, die Zeit, die Frau Hayashi in der Einricheitung verbrachte, sukzessiv zu verlängern. Während die Tochter der Meinung war, dass die Belastung durch die Betreuung ihrer Mutter, die unter Umständen sehr weit weg laufen konnte (sie hatte in jungen Jahren Leichtathletik betrieben), zu hoch für die Einrichtung sein würde, argumentierte Frau Shimomura, dass es um das Leben von Frau Hayashi ginge.

Deshalb schlug sie vor, Frau Hayashi längere Zeit in der Einrichtung zu lassen, um die Belastung der Tochter zu verringern und ein Unterstützungsnetzwerk in der Nachbarschaft aufzubauen. Dies war aus zwei Gründen notwendig. Zwar ist das Prinzip der Einrichtung Yoriai zum einen so, dass eine Pflegekraft demente Personen begleitet, die die Einrichtung verlassen und umherstreifen wollen, bis diese Personen freiwillig wieder zurückgehen möchten. Doch diese Möglichkeit war angesichts der Zahl der Pflegekräfte begrenzt und die Abwesenheit einer Person wurde auch nicht immer bemerkt. Zum anderen ging Frau Hayashi immer wieder von ihrem Haus aus verloren, wodurch die Tochter häufig allein mit diesem Problem konfrontiert war. Es war daher notwendig, diese Tatsache in der Nachbarschaft bekannt zu machen, sodass entweder die Tochter oder die Einrichtung benachrichtigt werden konnten, wenn jemand Frau Hayashi allein herumlaufen sah. Die Einrichtung Yoriai druckte deshalb einen Informationszettel mit einem Bild von Frau Hayashi aus, den Frau Hayashi selbst, ihre Tochter und ein Pfleger zusammen in örtlichen Geschäften und an Tankstellen verteilten.

Auf diese Weise entstand auf Initiative von Frau Shimomura die informelle Unterstützergruppe "Yoshie san wo kakomu kai" (Gruppe um Frau Yoshie Hayashi), zu der anfänglich auch Professionelle aus dem städtischen Wohlfahrts- und Pflegebereich und örtliche Wohlfahrtsbeauftragte sowie Pfleger der Einrichtung Yoriai und Angehörige gehörten. Da dieses Netzwerk ein Defizit in der kommunalen Pflegearbeit deutlich machte, entwickelte es sich zu einer beständigen Institution, die sich nicht nur auf die Unterstützung von Frau Hayashi beschränkte.
Da wie bereits im ersten Abschnitt dargestellt die gesellschaftliche Norm, dass die Familienangehörigen die Pflege der alten Menschen übernehmen sollten, in der japanischen Gesellschaft vorherrschend ist, möchte man die Probleme innerhalb der Familien lösen. Auch in diesem Fall zögerte die Tochter lange, bis sie sich entschloss, Beratung vom städtischen Gesundheitsamt einzuholen. Und auch später verschwieg sie gegenüber Yoriai lange Zeit das beginnende "Herumlaufen" ihrer Mutter. Erst nachdem die Leiterin von Yoriai auf die in solchen Fällen lebensbedrohlichen Gefahren hinwies, willigte die Tochter ein, das Problem gemeinsam mit Yoriai anzugehen.

An diesem Beispiel wird das grundsätzliche Prinzip dieser Einrichtung sichtbar, den Willen der dementen Person zu respektieren, auch wenn er nicht immer klar geäußert wird. So begleiten die Mitarbeiter die dementen Personen, wenn sie aus dem Haus gehen, und versuchen herauszufinden, wohin sie gehen möchten. Auch in anderen Bereichen werden die dementen Personen stets gefragt, ob sie bestimmte Handlungen möchten oder nicht, wenn auch nicht immer eine Antwort erwartet werden kann.

Die beiden Beispiele zeigen auch, auf welche Weise man in konkreten Pflegesituationen mit ethischen Werten wie Selbstbestimmung und Menschenwürde konfrontiert ist. Bemerkenswert hierbei ist, dass die Pfleger, Sozialarbeiter und Angehörigen kaum die aus dem Westen übernommenen Begriffe Selbstbestimmung (jikokettei) und Würde (songen) verwenden, sondern stets von einer "der betreffenden Person angemessenen" (sono hito rashii kaigo) Pflege sprechen. Dies ist ein Konzept, das möglicherweise ohne hoch philosophische Begründungen auskommt und als Ansatz für eine weiterreichende Reflexion auch außerhalb Japans interessant sein kann.

Auf dem Weg zu einer Fürsorgegesellschaft?

In diesem Beitrag sollte deutlich werden, in welch umfassendem Wandlungsprozess die japanische Gesellschaft sich zurzeit befindet. Staat, Familie, Individuum, die Wissensformationen und die alltäglichen Lebenswelten geraten in Bewegung. Mitten in diesem Prozess ist die Lösung noch nicht in Sicht. Doch eine Einrichtung wie Yoriai zeigt einen Weg, der durchaus für andere Gesellschaften von Interesse sein kann. Es geht letztendlich um die Generierung einer neuen Gemeinschaftlichkeit, in der die dement werdenden Personen, so weit es geht, in Ruhe und selbstbestimmt leben können. Gerade die sozialpolitische Lücke in Japan, die zwischen dem Staat und den Privathaushalten klafft, ermöglicht ein experimentelles Vorgehen wie das von Yoriai.

Fußnoten

12.
Vgl. Chizuko Ueno, Kea no shakaigaku. Tôjisha shuken no fukushishakai e (Soziologie der Fürsorge. Auf dem Weg zu einer Wohlfahrtsgesellschaft mit aktiven Betroffenen), Tokio 2012, S. 35.
13.
Näheres dazu siehe S. Shimada/C. Tagsold (Anm. 7), S. 93–110.
14.
Vgl. C. Ueno (Anm. 12), S. 37.
15.
Sawako Ariyoshi, Kôkotsu no hito (Der Mann in Ekstase), Tokio 1972; engl. Ausgabe "The Twilight Years", Tokio 1984.
16.
Von 2013 bis 2014 wurde am Institut für Modernes Japan der Universität Düsseldorf ein empirisches Forschungsprojekt mit dem Titel "Altersdemenz und lokale Fürsorge im deutsch-japanischen Vergleich" durchgeführt, einige der Befunde werden hier vorgestellt. Die gesamte Auswertung wird 2016 unter dem Titel "Altersdemenz und lokale Fürsorge. Ein deutsch-japanischer Vergleich" im transcript Verlag erscheinen. Für die finanzielle Unterstützung dieses Projektes seien dem DAAD und der Japan Society for Promotion of Science gedankt.
17.
Zur Geschichte der Einrichtung vgl. Kenji Toyota/Kunihiro Kuroki, Takurôsho Yoriai kaitai shinnsho (Neue anatomische Tafel zur Alteneinrichtung Yoriai), Tokio 2009.
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