Jean-Martin Charcot, ein französischer Pathologe und Neurologe, demonstriert an der Salpêtrière die hysterische Patientin Blanche Wittman in hypnotisiertem Zustand. Gemälde von André Brouillet, 1887

8.6.2018 | Von:
Thomas Lampert

Soziale Ungleichheit der Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken

Soziale Unterschiede im Krankheits- und Sterberisiko

Zu den Krankheiten, die bei Personen mit niedrigem sozialen Status häufiger auftreten als bei Personen mit mittlerem und hohem sozialen Status, zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall und Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus (Abbildung 1). Gleiches trifft auf Atemwegserkrankungen wie chronische Bronchitis und Erkrankungen am Haltungs- und Bewegungsapparat wie Arthrose oder Osteoporose zu. Auch viele Krebserkrankungen kommen in der niedrigen Statusgruppe vermehrt vor. Dies gilt etwa für Lungen-, Magen- und Darmkrebs. Mit Blick auf psychische Erkrankungen ist auf ein erhöhtes Risiko für Depressionen zu verweisen. Aber auch von Angststörungen, somatoformen Störungen und Substanzstörungen sind Personen mit niedrigem sozialen Status überproportional häufig betroffen.[6]
Lesebeispiel: Männer mit niedrigem sozialen Status haben im Vergleich zu Männern mit hohem sozialen Status ein 2,2-fach höheres Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken.Abbildung 1: Risiko ausgewählter chronischer Erkrankungen nach sozialem Status bei 45-jährigen und älteren Männern und Frauen.
Lesebeispiel: Männer mit niedrigem sozialen Status haben im Vergleich zu Männern mit hohem sozialen Status ein 2,2-fach höheres Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken. (© eigene Darstellung; Datenbasis: Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA 2009–2012))

Wie stark die sozialen Unterschiede ausgeprägt sind, hängt von den betrachteten Erkrankungen und Beschwerden ab. Häufig ist das Risiko in der niedrigen im Vergleich zur hohen Statusgruppe um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Zu berücksichtigen ist dabei, dass sich auch im Vergleich der niedrigen zur mittleren und im Vergleich der mittleren zur hohen Statusgruppe Unterschiede zeigen. Entsprechend wird oftmals von einem sozialen Gradienten gesprochen, also einer graduellen Abstufung des Krankheitsrisikos über die gesamte Statushierarchie.[7] Darüber hinaus weisen die vorliegenden Studien darauf hin, dass die sozialen Unterschiede nicht nur bei der Entstehung von Erkrankungen und Beschwerden zum Tragen kommen, sondern auch bei deren Verlauf und den Krankheitsfolgen. Dies lässt sich unter anderem an einem höheren Risiko für Funktionseinschränkungen und Behinderungen und damit verbundenen funktionellen Einschränkungen in der Alltagsbewältigung festmachen.[8]

Die sozialen Unterschiede in Bezug auf Erkrankungen, Beschwerden und Funktionseinschränkungen kumulieren letztlich in einem erhöhten vorzeitigen Sterberisiko in der niedrigen Statusgruppe. Mit Blick auf das Einkommen sprechen die vorliegenden Studien für eine um fünf bis zehn Jahre verringerte mittlere Lebenserwartung bei Geburt, wenn Personen mit niedrigen und hohen Einkommen verglichen werden. Auch bei der im Alter von 65 Lebensjahren verbleibenden Lebenszeit lässt sich noch eine Differenz von etwa drei bis fünf Jahren feststellen.[9]

Erklärungsansätze

Wie können diese Unterschiede erklärt werden? Die meisten Forschenden stimmen darin überein, dass die beobachteten gesundheitlichen Ungleichheiten durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren zustande kommen. Der Public Health-Professor Johan Mackenbach hat ein Modell zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten vorgeschlagen, nach dem zwischen materiellen, psychosozialen und verhaltensbezogenen Faktoren differenziert werden sollte, die sich gegenseitig beeinflussen. Hervorgehoben wird unter anderem der Einfluss der materiellen Lebensbedingungen auf psychosoziale Belastungen und Ressourcen und in diesem Zusammenhang besonders die Bedeutung von Einkommensarmut, materieller Deprivation sowie nachteiligen Arbeits- und Wohnbedingungen. Eine weitere zentrale Annahme des Modells ist die Beeinflussung des Gesundheitsverhaltens durch materielle und psychosoziale Faktoren. Als Beispiele hierfür werden Zusammenhänge zwischen einem geringen Einkommen und einem ungünstigen Ernährungsverhalten sowie zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und dem Tabak- und Alkoholkonsum angeführt.[10]

Andere Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit beziehen stärker makrosoziologische Einflüsse ein. Dies trifft zum Beispiel auf das Modell der WHO-Expertenkommission Social Determinants of Health zu (Abbildung 2). Dieses Modell identifiziert auf der Makroebene neben Globalisierungsprozessen, denen eine große Bedeutung beigemessen wird, unter anderem die makroökonomische Politik, die Sozialpolitik sowie das öffentliche Bildungs-, Gesundheits- und Sozialversicherungssystem als strukturelle Determinanten gesundheitlicher Ungleichheiten. Das Modell legt auch nahe, dass die nationalen Gesundheitssysteme zu einer Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten beitragen können, indem sie zum Beispiel die intersektorale Zusammenarbeit intensivieren und dabei soziale Beteiligung und Empowerment auf Bürger- und Institutionenebene nutzen, um die alltäglichen Lebensbedingungen zu verbessern und einer ungerechten Verteilung von Ressourcen entgegenzuwirken.[11]
Abbildung 2: Framework der WHO-Kommission "Social Determinants of Health" zur Erklärung gesundheitlicher UngleichheitenAbbildung 2: Framework der WHO-Kommission "Social Determinants of Health" zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten. (© basiert auf WHO-Expertenkommission, A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health, Discussion Paper 2/2007. )


Fußnoten

6.
Vgl. Siegfried Geyer, Social Inequalities in the Incidence and Case Fatality of Cancers of the Lung, the Stomach, the Bowels, and the Breast, in: Cancer Causes Control 9/2008, S. 965–974.
7.
Vgl. Michael Marmot, The Status Syndrome. How Social Standing Affects Our Health and Longevity, New York 2004.
8.
Vgl. Thomas Lampert et al., Gesundheitliche Ungleichheit in verschiedenen Lebensphasen, Berlin 2017.
9.
Vgl. Thomas Lampert/Lars E. Kroll, Soziale Unterschiede in der Mortalität und Lebenserwartung, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, GBE kompakt 2/2014.
10.
Vgl. Mackenbach (Anm. 3).
11.
Vgl. WHO-Expertenkommission, A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health, Discussion Paper 2/2007.
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