Jean-Martin Charcot, ein französischer Pathologe und Neurologe, demonstriert an der Salpêtrière die hysterische Patientin Blanche Wittman in hypnotisiertem Zustand. Gemälde von André Brouillet, 1887

8.6.2018 | Von:
Thomas Gerlinger

Baustelle Gesundheitssystem. Aktuelle Herausforderungen in der Gesundheitspolitik – Essay

Die Gründe für diese Mängel sind vielschichtig. Von besonderer Bedeutung ist, dass in Entscheidungen staatlicher und betrieblicher Politik ökonomische Interessen über gesundheitliche Gesichtspunkte dominieren. Die gesundheitsgerechte Gestaltung von Arbeitsplätzen, die partizipative Entwicklung gesundheitsförderlicher Lebenswelten oder die Reduktion von Umweltbelastungen ist oftmals kostspielig, während ihr Nutzen hingegen nur schwer in Geld auszudrücken ist oder außerhalb des Interessenbereichs der Akteure oder jenseits ihrer meist kurzfristigen Planungshorizonte liegt.[4] Ferner sind primärpräventive, kontextbezogene Interventionen schwierig zu evaluieren, was ihren Nutzen schlecht nachweisbar macht und so zu Legitimationsproblemen für die Projekte führt. Darüber hinaus ist die Komplexität von Handlungsanforderungen und der Koordinierungsbedarf zwischen den Akteuren sehr groß. Eine häufige Konsequenz besteht darin, die Komplexität der Handlungsbedingungen zu reduzieren und sich auf das "Machbare" zu beschränken. Somit setzen sich zumeist die Konzepte durch, die den geringsten gesellschaftlichen Veränderungsbedarf mit sich bringen.[5] Dieser Mechanismus begünstigt die weit verbreitete gesundheitspolitische Präferenz für verhaltenspräventive Maßnahmen. Schließlich ist auch die Fragmentierung der Zuständigkeiten von Bedeutung: An der Prävention und Gesundheitsförderung sind neben dem Bund, den Ländern und den Kommunen auch die verschiedenen Sozialversicherungsträger und eine Vielzahl freier Träger beteiligt. Die damit einhergehende Interessenheterogenität erschwert eine effektive Handlungskoordinierung und verhindert sie unter Umständen ganz.[6]

Das 2016 in Kraft getretene Präventionsgesetz will Antworten auf einige dieser Herausforderungen formulieren. [7] Im Mittelpunkt steht das Ziel, das Handeln der beteiligten Akteure besser zu koordinieren sowie die Präventionspolitik stärker an gemeinsamen Zielen auszurichten und damit ihre Wirksamkeit zu erhöhen. Hauptadressaten des Präventionsgesetzes sind die Krankenkassen. Das Gesetz sieht eine gewisse Stärkung der Gesundheitsförderung in Lebenswelten gegenüber der reinen Verhaltensprävention vor, unter anderem durch die Festsetzung eines Mindestbetrags von zwei Euro, den die Krankenkassen pro Versichertem und Jahr für derartige Projekte aufwenden sollen.[8] In Form von bundeseinheitlichen, trägerübergreifenden Rahmenempfehlungen soll von den Krankenkassen zusammen mit den Trägern der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie den Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie formuliert werden. Eine nationale Präventionskonferenz ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Fortschreibung dieser Strategie. Zu ihrer Umsetzung sind auf der Landesebene Rahmenvereinbarungen mit den im Land zuständigen Akteuren geschlossen worden. Diese Rahmenvereinbarungen sollen sich unter anderem auf die Definition von Handlungsfeldern, die Koordination der Leistungen und die Klärung von Zuständigkeiten beziehen. Außerdem schreibt das Präventionsgesetz den Krankenkassen vor, die Mittel für Primärprävention und Gesundheitsförderung deutlich zu erhöhen. Seit 2016 stehen dafür mehr als 500 statt wie zuvor rund 317 Millionen Euro pro Jahr zur Verfügung.

Das Präventionsgesetz eröffnet Möglichkeiten zur Verbesserung der Präventionspraxis und stellt insofern auch einen Fortschritt gegenüber dem vorherigen Rechtszustand dar. Allerdings weist es auch eine Reihe von Mängeln auf. Vor allem werden Prävention und Gesundheitsförderung nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe gefasst. Es wird daher dem von der Weltgesundheitsorganisation propagierten Leitbild "Health in all Policies", das fordert, Gesundheitsaspekte in allen Politikbereichen zu berücksichtigen, nicht gerecht.[9]

Dass das Präventionsgesetz den Krankenkassen eine Schlüsselrolle zuweist, ist problematisch, weil sie aus Wettbewerbsgründen ein starkes Interesse an Maßnahmen der verhaltensbezogenen Prävention primär für Gesunde oder Gesundheitsbewusste haben. Daher sind sie an einer Prävention durch Gestaltung von Lebenswelten nur begrenzt interessiert. Ihre Eignung für ein wirksames Handeln auf diesem Politikfeld kann bezweifelt werden. Ungeachtet dessen lässt das Präventionsgesetz erhebliche Spielräume für im Allgemeinen nicht sonderlich wirksame Projekte einer reinen Verhaltensprävention. Schließlich ist auch darauf hinzuweisen, dass – trotz einer deutlichen relativen Anhebung – der Umfang der Mittel für Primärprävention und Gesundheitsförderung gering bleibt. Auch nach der Erhöhung belaufen sich die Mittel auf lediglich etwa zwei Promille der Leistungsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung. Nur ein kleiner Teil der Gesamtbevölkerung beziehungsweise der Risikogruppen wird damit erreicht werden können. Ob die zur Etablierung einer nationalen Präventionsstrategie (einschließlich der Rahmenvereinbarungen auf Landesebene) geschaffenen Strukturen zu einer besseren Zielorientierung und Handlungskoordination in der Präventionspolitik führen, bleibt abzuwarten.

Zentrale Probleme der Prävention sind in Deutschland somit nach wie vor ungelöst. Für substanzielle Fortschritte bedarf es vor allem einer systematischen Berücksichtigung des Prinzips "Health in all Policies", also etwa in der Arbeitsmarkt- und der Umweltpolitik, aber auch der Wirtschaftspolitik. Im Zentrum der Präventionspolitik sollte stehen, die soziale Ungleichheit von Gesundheitschancen deutlich zu verringern. Um die Nachhaltigkeit von Primärprävention und Gesundheitsförderung zu stärken, müssen insbesondere komplexe, partizipativ orientierte Veränderungen von Lebenswelten gefördert werden, die dem Zusammenhang zwischen der Veränderung von Kontextbedingungen einerseits und der Stärkung individueller Ressourcen andererseits Rechnung tragen.

Fußnoten

4.
Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (Anm. 1), S. 110ff.
5.
Vgl. Rolf Rosenbrock/Hagen Kühn/Barbara Maria Köhler (Hrsg.), Präventionspolitik. Gesellschaftliche Strategien der Gesundheitssicherung, Berlin 1994, S. 39ff.
6.
Vgl. Katharina Böhm, Kommunale Gesundheitsförderung und Prävention. Elemente, Potentiale und Hemmnisse einer präventiven und gesundheitsförderlichen kommunalen Gesundheitspolitik, in: Zeitschrift für Sozialreform 2/2017, S. 275–299.
7.
Vgl. Raimund Geene/Michael Reese, Handbuch Präventionsgesetz. Neuregelungen der Gesundheitsförderung, Frankfurt/M. 2017; siehe auch Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention vom 17. Juli 2015, http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl115s1368.pdf#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl115s1368.pdf%27«%5D__1526481126921.
8.
Vgl. Thomas Gerlinger, Präventionsgesetz, in: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.), Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention, Ergänzungsband 2016, Grafling 2016, S. 135–142.
9.
Vgl. Kimmo Leppo et al., Health in All Policies. Seizing Opportunities, Implementing Policies, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/188809/Health-in-All-Policies-final.pdf?ua=1«.
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