Jean-Martin Charcot, ein französischer Pathologe und Neurologe, demonstriert an der Salpêtrière die hysterische Patientin Blanche Wittman in hypnotisiertem Zustand. Gemälde von André Brouillet, 1887

8.6.2018 | Von:
Thomas Gerlinger

Baustelle Gesundheitssystem. Aktuelle Herausforderungen in der Gesundheitspolitik – Essay

Versorgungsqualität und -zugang

Zwar gilt die Gesundheitsversorgung in Deutschland im Allgemeinen als gut, aber es ist immer wieder auch auf Mängel in der Versorgung hingewiesen worden. Dazu zählen vor allem die Abschottung der verschiedenen Versorgungssektoren voneinander (ambulante hausärztliche und fachärztliche Versorgung, Krankenhausversorgung, Rehabilitation, Pflege) und der damit einhergehende geringe Integrationsgrad der Versorgung, die insbesondere zu Mängeln bei der Versorgung von chronisch Kranken führen. Daneben haben sich weitere Probleme in den Vordergrund geschoben, die dringend bearbeitet werden müssen: die Gefahren für die Versorgungsqualität, die mit der Anwendung pauschaler Vergütungsformen einhergehen, insbesondere in der Krankenhausversorgung; der bereits eingetretene oder sich abzeichnende Fachkräftemangel in der Krankenpflege und in der hausärztlichen Versorgung; sowie die regionalen Disparitäten in der Verteilung von Ärzten, insbesondere von Hausärzten und -ärztinnen, die in einigen Regionen bereits zu einer Unterversorgung geführt hat.

Vielen Problemen zugrunde liegt die Vergütung von Krankenhausleistungen, die 2010 auf diagnosebezogene Fallpauschalen umgestellt wurde. Krankenhäuser erhalten nun für jeden Patienten ein Pauschalentgelt, dessen Höhe abhängig ist von der Diagnose und bestimmten medizinischen Leistungen. Der Gewinn eines Krankenhauses ergibt sich nun also aus einem – vereinfacht gesagt – prospektiv festgesetzten Entgelt und den Kosten, die dem Krankenhaus bei der Krankenbehandlung entstehen. Damit erhalten sie einen starken Anreiz zur Senkung der Behandlungskosten. Dieses Anreizsystem birgt erhebliche Gefahren für die Qualität der Versorgung. Der Kostendruck veranlasst die Krankenhausträger zur Einsparung von Personal, wobei die Rationalisierungsmaßnahmen sich häufig auf die Qualität der Behandlung auswirken. Insbesondere die persönliche Zuwendung und die Ganzheitlichkeit der Versorgung leiden darunter.[10] Auch gibt es Hinweise darauf, dass in der Versorgung tatsächlich Rationierung anzutreffen ist, also den Patienten und Patientinnen notwendige Leistungen vorenthalten werden. In einer Befragung gaben nur neun Prozent der Ärzte an, dass in ihrem Verantwortungsbereich keine Rationierung stattfindet.[11]

Darüber hinaus wachsen auch die Belastungen für Patienten. Sie entstehen zum Beispiel durch die frühzeitige oder verfrühte Entlassung vor allem von chronisch kranken, multimorbiden und alten Menschen, weil dann in vielen Fällen das familiäre und häusliche Umfeld einspringen muss oder die Patienten auf sich allein gestellt sind. Zudem entsteht ein erhöhter Bedarf an nachstationären Hilfen in den Bereichen Rehabilitation und Physiotherapie.[12] So sehen sich Rehabilitationseinrichtungen häufig mit dem Problem konfrontiert, dass aus dem Akutkrankenhaus entlassene Patienten für die Frührehabilitation noch nicht mobilisierbar sind oder noch akutmedizinisch versorgt werden müssen.[13] Ärzte und Krankenhäuser geraten somit in das Spannungsfeld medizinisch-professioneller und ökonomischer Handlungslogiken.[14]

Die Arbeitsmarktsituation in der Krankenpflege – und stärker noch der Altenpflege – ist durch einen erheblichen Fachkräftemangel gekennzeichnet. Hintergrund sind die schlechten Arbeitsbedingungen (hohe Arbeitsanforderungen, hohe körperliche und psychische Belastungen, ungünstige Arbeitszeiten), unangemessen niedrige Arbeitseinkommen und eine geringe gesellschaftliche Anerkennung von Pflegeberufen. Dies führt zu einer hohen Fluktuation. Außerdem verstärkt sich für die Kranken- und Altenpflege angesichts der guten wirtschaftlichen Gesamtlage und der sinkenden Arbeitslosigkeit die Konkurrenz um Arbeitskräfte. Die Zahl der Pflegekräfte hat sich trotz stark steigender Behandlungsfallzahlen seit Beginn der 1990er Jahre nur geringfügig erhöht, ganz im Unterschied zur Zahl der Ärztinnen und Ärzte.[15] Die unzureichende Personalausstattung und die damit verbundene Erhöhung der Arbeitsdichte haben dazu beigetragen, dass der Pflegeberuf weiter an Attraktivität verliert. Eine durchgreifende Verbesserung der Arbeitsbedingungen in der Pflege ist eine zentrale Voraussetzung für eine Umkehrung dieses Trends.

Auch hierfür spielt die Konstruktion der erwähnten Fallpauschalen eine wichtige Rolle, orientieren sich diese doch vorrangig an ärztlichen Leistungen und berücksichtigen den pflegerischen Aufwand der Krankenhäuser nur unzureichend. Der Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD sieht vor, die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser bei der Berechnung der Leistungsvergütung künftig stärker zu berücksichtigen.[16] Darüber hinaus verständigten sich das Bundesgesundheitsministerium, die Koalitionsfraktionen und die Länder 2017 darauf, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den GKV-Spitzenverband auf die Festlegung von Personaluntergrenzen für solche Bereiche zu verpflichten, in denen dies für die Patientensicherheit besonders wichtig ist. Wie sich diese Vorhaben auf die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegekräften auswirken werden, lässt sich noch nicht abschätzen.

Fußnoten

10.
Vgl. Bernard Braun et al., Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler – Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, Bern 2010.
11.
Vgl. ebd., S. 180ff.
12.
Vgl. ebd., S. 199ff., 214ff.
13.
Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Auswertung des BMG-Fragenkatalogs zu den Erfahrungen mit der DRG-Einführung, Berlin 2009, S. 30f.
14.
Vgl. Ingo Bode, Die Malaise der Krankenhäuser, in: Leviathan 2/2010, S. 189–211.
15.
Vgl. Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 2016, Fachserie 12, Reihe 6.1.1: Wiesbaden 2017, S. 8ff.
16.
Vgl. CDU/CSU/SPD, Ein neuer Aufbruch für Europa. Eine neue Dynamik für Deutschland. Ein neuer Zusammenhalt für unser Land. Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD, Berlin 2018, S. 99.
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