Baustelle Gesundheitssystem. Aktuelle Herausforderungen in der Gesundheitspolitik – Essay
Zugleich steht das deutsche Gesundheitswesen auf unterschiedlichen Feldern vor zahlreichen, großen Herausforderungen. In diesem Beitrag werden drei zentrale in den Mittelpunkt gerückt: die Aufwertung von Prävention und Gesundheitsförderung bei gleichzeitiger Reduzierung der sozialen Ungleichheit von Gesundheitschancen; die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung bei einem gleichzeitig wachsenden Bedarf an Fachkräften; die erforderliche Überwindung der traditionellen Trennung von gesetzlicher (GKV) und privater Krankenversicherung (PKV).
Prävention, Gesundheitsförderung und soziale Ungleichheit
Prävention und Gesundheitsförderung haben in den vergangenen Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Dabei wird zwischen Primär-, Sekundär-, und Tertiärprävention unterschieden. Primärprävention versucht, die Ursachen von Krankheiten zu bekämpfen, bevor sie ausbrechen, wohingegen Sekundärprävention darauf zielt, Krankheiten möglichst früh zu erkennen und ihr Fortschreiten zu vermeiden beziehungsweise so lange wie möglich hinauszuschieben. Tertiärprävention versucht, Folgeschäden zu verhindern.Die Ursachen für diesen Bedeutungszuwachs sind unterschiedlich.[1] Von besonderer Bedeutung ist die Einsicht, dass die Interventionsmöglichkeiten der modernen Medizin zwar wachsen, aber nach eingetretenen chronischen Erkrankungen in vielen Fällen begrenzt und zudem recht kostspielig sind. Mit einer Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung will die Gesundheitspolitik aber nicht nur Beitragszahler – nicht zuletzt auch die Arbeitgeber – und öffentliche Haushalte von Kosten entlasten. Es geht ihr auch darum, Gesundheit als Produktivitätsressource angesichts einer alternden Bevölkerung und eines sich in vielen Bereichen abzeichnenden oder schon eingetretenen Fachkräftemangels zu stärken. Prävention und Gesundheitsförderung sollen dazu beitragen, die wachsende Gefahr von Fehlzeiten wegen Arbeitsunfähigkeit einzudämmen und Arbeitnehmer dazu zu befähigen, auch bis zur Rentenaltersgrenze von 67 und möglicherweise darüber hinaus noch arbeiten und nach dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben ehrenamtlich tätig werden zu können, etwa um Aufgaben in der Altenpflege zu übernehmen.[2] Prävention und Gesundheitsförderung liegt also ein starkes ökonomisches Motiv zugrunde, auch wenn sie sich nicht darauf beschränken lassen.
Ungeachtet der gestiegenen Aufmerksamkeit ist die Präventionspolitik in Deutschland aber durch gravierende Mängel gekennzeichnet. Insgesamt haben Primärprävention und Gesundheitsförderung, gemessen an ihren Potenzialen, ein viel zu geringes Gewicht. Stattdessen dominieren wenig effektive Versuche der Verhaltensprävention, die nur das individuelle Verhalten beeinflussen, während komplexe lebensweltbezogene und partizipativ gestaltete Projekte, die eine gesundheitsgerechte Gestaltung von Lebensverhältnissen und Arbeitsbedingungen verfolgen und dabei insbesondere die Lebenssituation benachteiligter Gruppen verbessern und ihre Handlungsressourcen stärken wollen, nur eine geringe Rolle spielen.
Kampagnen zur Verhaltensprävention mit den Schwerpunkten Rauchen, Ernährung und Bewegung haben in den zurückliegenden Jahren einen erheblichen Bedeutungszuwachs erfahren. Zahlreiche der mit der Erwerbsarbeit einhergehenden Gesundheitsgefahren, wie prekäre Beschäftigung (Leiharbeit, befristete Beschäftigung etc.), die Dauer und Lage der Arbeitszeiten, die deutlich voranschreitende Arbeitsverdichtung mit ihren vielfältigen psychischen und somatischen Folgen (zum Beispiel Stress, Burn-out und damit assoziierte psychische und psychosomatische Erkrankungen) finden hingegen nicht die erforderliche Aufmerksamkeit. Auch die Nachlässigkeit, mit der politische Entscheidungsträger auf die verkehrsinduzierte Feinstaubbelastung reagieren, ist ein Hinweis darauf, dass die Bereitschaft zur Schaffung gesundheitsgerechter Lebensverhältnisse bei Weitem nicht so groß ist, wie es die Gefährdung der Gesundheit durch diese Belastungen verlangen würde. Auch bleibt die Aufmerksamkeit für die soziale Ungleichheit von Gesundheitschancen nach wie vor deutlich hinter der gesellschaftlichen Bedeutung des Problems zurück.[3]
Das 2016 in Kraft getretene Präventionsgesetz will Antworten auf einige dieser Herausforderungen formulieren. [7] Im Mittelpunkt steht das Ziel, das Handeln der beteiligten Akteure besser zu koordinieren sowie die Präventionspolitik stärker an gemeinsamen Zielen auszurichten und damit ihre Wirksamkeit zu erhöhen. Hauptadressaten des Präventionsgesetzes sind die Krankenkassen. Das Gesetz sieht eine gewisse Stärkung der Gesundheitsförderung in Lebenswelten gegenüber der reinen Verhaltensprävention vor, unter anderem durch die Festsetzung eines Mindestbetrags von zwei Euro, den die Krankenkassen pro Versichertem und Jahr für derartige Projekte aufwenden sollen.[8] In Form von bundeseinheitlichen, trägerübergreifenden Rahmenempfehlungen soll von den Krankenkassen zusammen mit den Trägern der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie den Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie formuliert werden. Eine nationale Präventionskonferenz ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und Fortschreibung dieser Strategie. Zu ihrer Umsetzung sind auf der Landesebene Rahmenvereinbarungen mit den im Land zuständigen Akteuren geschlossen worden. Diese Rahmenvereinbarungen sollen sich unter anderem auf die Definition von Handlungsfeldern, die Koordination der Leistungen und die Klärung von Zuständigkeiten beziehen. Außerdem schreibt das Präventionsgesetz den Krankenkassen vor, die Mittel für Primärprävention und Gesundheitsförderung deutlich zu erhöhen. Seit 2016 stehen dafür mehr als 500 statt wie zuvor rund 317 Millionen Euro pro Jahr zur Verfügung.
Das Präventionsgesetz eröffnet Möglichkeiten zur Verbesserung der Präventionspraxis und stellt insofern auch einen Fortschritt gegenüber dem vorherigen Rechtszustand dar. Allerdings weist es auch eine Reihe von Mängeln auf. Vor allem werden Prävention und Gesundheitsförderung nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe gefasst. Es wird daher dem von der Weltgesundheitsorganisation propagierten Leitbild "Health in all Policies", das fordert, Gesundheitsaspekte in allen Politikbereichen zu berücksichtigen, nicht gerecht.[9]
Dass das Präventionsgesetz den Krankenkassen eine Schlüsselrolle zuweist, ist problematisch, weil sie aus Wettbewerbsgründen ein starkes Interesse an Maßnahmen der verhaltensbezogenen Prävention primär für Gesunde oder Gesundheitsbewusste haben. Daher sind sie an einer Prävention durch Gestaltung von Lebenswelten nur begrenzt interessiert. Ihre Eignung für ein wirksames Handeln auf diesem Politikfeld kann bezweifelt werden. Ungeachtet dessen lässt das Präventionsgesetz erhebliche Spielräume für im Allgemeinen nicht sonderlich wirksame Projekte einer reinen Verhaltensprävention. Schließlich ist auch darauf hinzuweisen, dass – trotz einer deutlichen relativen Anhebung – der Umfang der Mittel für Primärprävention und Gesundheitsförderung gering bleibt. Auch nach der Erhöhung belaufen sich die Mittel auf lediglich etwa zwei Promille der Leistungsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung. Nur ein kleiner Teil der Gesamtbevölkerung beziehungsweise der Risikogruppen wird damit erreicht werden können. Ob die zur Etablierung einer nationalen Präventionsstrategie (einschließlich der Rahmenvereinbarungen auf Landesebene) geschaffenen Strukturen zu einer besseren Zielorientierung und Handlungskoordination in der Präventionspolitik führen, bleibt abzuwarten.
Zentrale Probleme der Prävention sind in Deutschland somit nach wie vor ungelöst. Für substanzielle Fortschritte bedarf es vor allem einer systematischen Berücksichtigung des Prinzips "Health in all Policies", also etwa in der Arbeitsmarkt- und der Umweltpolitik, aber auch der Wirtschaftspolitik. Im Zentrum der Präventionspolitik sollte stehen, die soziale Ungleichheit von Gesundheitschancen deutlich zu verringern. Um die Nachhaltigkeit von Primärprävention und Gesundheitsförderung zu stärken, müssen insbesondere komplexe, partizipativ orientierte Veränderungen von Lebenswelten gefördert werden, die dem Zusammenhang zwischen der Veränderung von Kontextbedingungen einerseits und der Stärkung individueller Ressourcen andererseits Rechnung tragen.
Versorgungsqualität und -zugang
Zwar gilt die Gesundheitsversorgung in Deutschland im Allgemeinen als gut, aber es ist immer wieder auch auf Mängel in der Versorgung hingewiesen worden. Dazu zählen vor allem die Abschottung der verschiedenen Versorgungssektoren voneinander (ambulante hausärztliche und fachärztliche Versorgung, Krankenhausversorgung, Rehabilitation, Pflege) und der damit einhergehende geringe Integrationsgrad der Versorgung, die insbesondere zu Mängeln bei der Versorgung von chronisch Kranken führen. Daneben haben sich weitere Probleme in den Vordergrund geschoben, die dringend bearbeitet werden müssen: die Gefahren für die Versorgungsqualität, die mit der Anwendung pauschaler Vergütungsformen einhergehen, insbesondere in der Krankenhausversorgung; der bereits eingetretene oder sich abzeichnende Fachkräftemangel in der Krankenpflege und in der hausärztlichen Versorgung; sowie die regionalen Disparitäten in der Verteilung von Ärzten, insbesondere von Hausärzten und -ärztinnen, die in einigen Regionen bereits zu einer Unterversorgung geführt hat.Vielen Problemen zugrunde liegt die Vergütung von Krankenhausleistungen, die 2010 auf diagnosebezogene Fallpauschalen umgestellt wurde. Krankenhäuser erhalten nun für jeden Patienten ein Pauschalentgelt, dessen Höhe abhängig ist von der Diagnose und bestimmten medizinischen Leistungen. Der Gewinn eines Krankenhauses ergibt sich nun also aus einem – vereinfacht gesagt – prospektiv festgesetzten Entgelt und den Kosten, die dem Krankenhaus bei der Krankenbehandlung entstehen. Damit erhalten sie einen starken Anreiz zur Senkung der Behandlungskosten. Dieses Anreizsystem birgt erhebliche Gefahren für die Qualität der Versorgung. Der Kostendruck veranlasst die Krankenhausträger zur Einsparung von Personal, wobei die Rationalisierungsmaßnahmen sich häufig auf die Qualität der Behandlung auswirken. Insbesondere die persönliche Zuwendung und die Ganzheitlichkeit der Versorgung leiden darunter.[10] Auch gibt es Hinweise darauf, dass in der Versorgung tatsächlich Rationierung anzutreffen ist, also den Patienten und Patientinnen notwendige Leistungen vorenthalten werden. In einer Befragung gaben nur neun Prozent der Ärzte an, dass in ihrem Verantwortungsbereich keine Rationierung stattfindet.[11]
Darüber hinaus wachsen auch die Belastungen für Patienten. Sie entstehen zum Beispiel durch die frühzeitige oder verfrühte Entlassung vor allem von chronisch kranken, multimorbiden und alten Menschen, weil dann in vielen Fällen das familiäre und häusliche Umfeld einspringen muss oder die Patienten auf sich allein gestellt sind. Zudem entsteht ein erhöhter Bedarf an nachstationären Hilfen in den Bereichen Rehabilitation und Physiotherapie.[12] So sehen sich Rehabilitationseinrichtungen häufig mit dem Problem konfrontiert, dass aus dem Akutkrankenhaus entlassene Patienten für die Frührehabilitation noch nicht mobilisierbar sind oder noch akutmedizinisch versorgt werden müssen.[13] Ärzte und Krankenhäuser geraten somit in das Spannungsfeld medizinisch-professioneller und ökonomischer Handlungslogiken.[14]
Die Arbeitsmarktsituation in der Krankenpflege – und stärker noch der Altenpflege – ist durch einen erheblichen Fachkräftemangel gekennzeichnet. Hintergrund sind die schlechten Arbeitsbedingungen (hohe Arbeitsanforderungen, hohe körperliche und psychische Belastungen, ungünstige Arbeitszeiten), unangemessen niedrige Arbeitseinkommen und eine geringe gesellschaftliche Anerkennung von Pflegeberufen. Dies führt zu einer hohen Fluktuation. Außerdem verstärkt sich für die Kranken- und Altenpflege angesichts der guten wirtschaftlichen Gesamtlage und der sinkenden Arbeitslosigkeit die Konkurrenz um Arbeitskräfte. Die Zahl der Pflegekräfte hat sich trotz stark steigender Behandlungsfallzahlen seit Beginn der 1990er Jahre nur geringfügig erhöht, ganz im Unterschied zur Zahl der Ärztinnen und Ärzte.[15] Die unzureichende Personalausstattung und die damit verbundene Erhöhung der Arbeitsdichte haben dazu beigetragen, dass der Pflegeberuf weiter an Attraktivität verliert. Eine durchgreifende Verbesserung der Arbeitsbedingungen in der Pflege ist eine zentrale Voraussetzung für eine Umkehrung dieses Trends.
Auch hierfür spielt die Konstruktion der erwähnten Fallpauschalen eine wichtige Rolle, orientieren sich diese doch vorrangig an ärztlichen Leistungen und berücksichtigen den pflegerischen Aufwand der Krankenhäuser nur unzureichend. Der Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD sieht vor, die Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser bei der Berechnung der Leistungsvergütung künftig stärker zu berücksichtigen.[16] Darüber hinaus verständigten sich das Bundesgesundheitsministerium, die Koalitionsfraktionen und die Länder 2017 darauf, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den GKV-Spitzenverband auf die Festlegung von Personaluntergrenzen für solche Bereiche zu verpflichten, in denen dies für die Patientensicherheit besonders wichtig ist. Wie sich diese Vorhaben auf die Ausstattung der Krankenhäuser mit Pflegekräften auswirken werden, lässt sich noch nicht abschätzen.
Mit dem Versorgungsstrukturgesetz (2011) und dem Versorgungsstärkungsgesetz (2015) wurden zuletzt zahlreiche Maßnahmen auf den Weg gebracht, die der Abkehr von benachteiligten Regionen entgegenwirken sollen. Im Mittelpunkt stehen eine Reform der vertragsärztlichen Bedarfsplanung, darunter eine Verkleinerung der Planungsbezirke für die hausärztliche Versorgung und eine Erweiterung von Möglichkeiten zur regionalen Abweichung von bundesweiten Vorgaben, sowie diverse (vor allem finanzielle) Anreize für Ärzte und Ärztinnen, sich in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Regionen niederzulassen. Zudem beschlossen der Bundestag, die Bundesministerien für Gesundheit und Forschung und die Gesundheits- und Kultusministerkonferenzen der Bundesländer 2017 mit dem "Masterplan 2020", die Allgemeinmedizin im Medizinstudium zu stärken und den Länden das Recht einzuräumen, bis zu zehn Prozent der Medizinstudienplätze an Studierende zu vergeben, die bereit sind, sich in unterversorgten Regionen niederzulassen.
Bisher gibt es aber keine Anzeichen dafür, dass diese Maßnahmen dazu geführt hätten, den skizzierten Trend zu stoppen oder gar umzukehren. Ein wichtiger Grund dafür, dass Ärzte sich selten in benachteiligten Regionen niederlassen, ist sicher auch, dass dort die Zahl beziehungsweise der Anteil von Privatversicherten unterdurchschnittlich ist, und es sich somit für die Ärzte schlichtweg nicht lohnt: Denn für privatärztliche Leistungen erhalten sie erheblich höhere Honorare als für Leistungen, die sie für GKV-Patienten erbringen. Eine Lösung dieses Problems wird ohne eine Aufhebung der Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung kaum möglich sein.
Versicherungssystem
Schließlich zählt zu den großen Herausforderungen der Gesundheitspolitik die notwendige und überfällige Neuordnung des Krankenversicherungssystems selbst im Sinne einer Aufhebung der Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Das Nebeneinander der beiden Systeme gehört zu den traditionellen Merkmalen des deutschen Gesundheitssystems[19] und ist Gegenstand vielfältiger Kritik.Diese Kritik bezieht sich auf unterschiedliche Aspekte: Zum einen beteiligen sich Privatversicherte nicht am Solidarausgleich der gesetzlich Krankenversicherten, obwohl ihr Durchschnittseinkommen deutlich höher ist.[20] Zum anderen gehen mit dem Status des Privatversicherten Privilegien bei der Krankenversorgung einher. So sind insbesondere die Wartezeiten für Termine bei Fachärzten häufig deutlich kürzer als jene für GKV-Patienten, weil die Honorare für die Behandlung von PKV-Patienten erheblich höher liegen.[21] Diese Unterschiede in der Vergütung von Leistungen sind auch ein wichtiger Grund für die erwähnte Ungleichverteilung von Ärzten zulasten ökonomisch und infrastrukturell benachteiligter Regionen. Ferner haben Privatversicherte auch einen direkten Zugang zur ambulanten Versorgung am Krankenhaus und zu medizinischen Innovationen. Darüber hinaus findet zwischen beiden Systemen auch eine Risikoselektion zulasten der GKV statt. Personen, die nicht in der GKV pflichtversichert sind, können sich zwischen einem der beiden Systeme entscheiden. Dabei entscheiden sich in aller Regel diejenigen Personen mit "hohen" Risiken für die GKV, also diejenigen mit Vorerkrankungen oder Risikofaktoren für chronische Erkrankungen (etwa Übergewichtige oder Raucher) oder solche mit nicht-erwerbstätigem Ehepartner und (mehreren) Kindern, denn in der PKV müssten sie – im Unterschied zur GKV – einen Risikoaufschlag auf die Versicherungsprämie zahlen (Vorerkrankungen, Risikofaktoren) beziehungsweise jedes Familienmitglied individuell versichern.
Die zahlreichen Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre haben weder die Trennung von GKV und PKV aufgehoben noch an den Eigenschaften der jeweiligen Systeme Grundlegendes geändert. Befürworter einer Trennung von GKV und PKV argumentieren bisweilen sehr grundsätzlich, dass eine private Krankenversicherung und die mit ihnen verbundenen Wahlmöglichkeiten Merkmale einer freiheitlichen Gesellschaft seien und der Wettbewerb der Kassen die medizinische Qualität erhöhe. Im Mittelpunkt stehen aber pragmatische Argumente. So wird unter anderem darauf verwiesen, dass das in der PKV praktizierte Kapitaldeckungsverfahren die Krankenversicherung zukunftssicher und vom demografischen Wandel unabhängiger mache. Zudem, so ein häufig verwendetes Argument, dienten die höheren Honorare für die ambulante Behandlung von PKV-Patienten auch der Querfinanzierung der vertragsärztlichen Versorgung und trage zu deren Finanzierbarkeit bei. Schließlich weist der Verband der Privaten Krankenversicherung auch darauf hin, dass viele GKV-Versicherte in die PKV wechseln würden, ihnen dies als Pflichtversicherte in der GKV aber nicht möglich sei.[22]
Als Alternative zum gegenwärtigen Dualismus der Versicherungssysteme wird seit vielen Jahren die Forderung nach Einführung einer Bürgerversicherung erhoben. Konzepte für eine Bürgerversicherung werden von den Parteien Die Linke, Bündnis 90/Die Grünen und der SPD unterstützt sowie vom DGB und einigen Sozialverbänden. Kernelement ist die Forderung, dass die gesamte Wohnbevölkerung zu denselben Bedingungen in einer gemeinsamen Krankenversicherung zusammengefasst wird. Die Versicherungspflichtgrenze für besserverdienende Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und die Sonderzugangsrechte zur PKV für Beamte und Selbstständige sollen entfallen. Ferner sollen neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Quellen zur Finanzierung der Krankenversicherung herangezogen werden, gleich ob dies über die individuelle Erhebung von Beiträgen auf entsprechende Einnahmen, zum Beispiel auf Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, auf Zins- und Kapitaleinkünfte oder Werkverträge (Bündnis 90/Die Grünen, Die Linke) oder über die dauerhafte Einrichtung eines steuerfinanzierten Bundeszuschusses erfolgen soll (SPD). Darüber hinaus unterscheiden sich bisher vorgelegte Modellvarianten in der Ausgestaltung des Versicherungs- und Finanzierungssystems.[23] Die Einführung einer Bürgerversicherung würde existierende Ungerechtigkeiten bei der Finanzierung und beim Leistungszugang verringern oder vielleicht sogar aufheben. Insbesondere in Verbindung mit einer Anhebung oder gar Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze würde sie auch zu einer erheblichen Senkung der Beiträge in der Krankenversicherung führen. Allerdings ist insbesondere wegen des Widerstandes von CDU und CSU die Einführung einer Bürgerversicherung derzeit nicht in Sicht.
Fazit
Das deutsche Gesundheitssystem gilt im Allgemeinen als gut, insbesondere im Hinblick auf den Zugang zur medizinischen Versorgung. Dennoch sieht es sich einer Reihe von großen Herausforderungen gegenüber. Auf dem Gebiet der Prävention und Gesundheitsförderung bedarf es vor allem einer stärkeren und systematischen Berücksichtigung des Ziels "Gesundheit" in anderen Politikfeldern. Um die Nachhaltigkeit von Prävention und Gesundheitsförderung zu stärken, sind insbesondere Veränderungen von Lebenswelten notwendig, die den Zusammenhang zwischen der Veränderung von Kontextbedingungen und einer Stärkung individueller Ressourcen berücksichtigen. Dabei sollte das Ziel einer Verringerung sozialer Ungleichheiten von Gesundheitschancen im Mittelpunkt stehen.Auf dem Gebiet der Krankenversorgungs- und Krankenversicherungspolitik stellen die aus dem Dualismus von GKV und PKV erwachsenden Steuerungsprobleme und Gerechtigkeitsdefizite eine zentrale Herausforderung dar. Darüber hinaus – und teilweise in engem Zusammenhang damit – existieren im Hinblick auf die Qualität der Krankenversorgung und dem Zugang zu Leistungen zahlreiche ungelöste Probleme. Im Mittelpunkt stehen hier die Bekämpfung heraufziehender oder bereits eingetretener Versorgungsmängel in benachteiligten Räumen, die Verbesserung der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, insbesondere für Krankenpfleger und -pflegerinnen, sowie eine wirksame Bekämpfung der aus der Vergütungsreform im Krankenhaus erwachsenden Gefahren für die Versorgungsqualität.
In den zurückliegenden Jahren hat die Gesundheitspolitik auf einer Reihe von Feldern Maßnahmen ergriffen, die Antworten auf diese Herausforderungen formulieren. Bei vielen von ihnen lässt sich eine Wirkung noch nicht wirklich erkennen oder messen. Bei manchen Maßnahmen ist Skepsis angezeigt, ob sie für eine Lösung der Probleme ausreichen. Die strukturell wichtigste Reform wiederum – nämlich die Überwindung der Trennung von GKV und PKV durch die Einführung einer solidarischen Bürgerversicherung – ist nicht in Sicht.
