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28.5.2004 | Von:
Markus Zimmermann-Acklin

Der gute Tod. Zur Sterbehilfe in Europa

Entscheidungen am Lebensende im europäischen Vergleich

Auch wenn empirische Studienergebnisse in einem Bereich, der aus unterschiedlichen Gründen nur schwer zu erfassen ist, stets mit angemessener Vorsicht zu handhaben sind, ist es doch hilfreich, anhand repräsentativer europäischer Befragungen einen Eindruck von den Problemen, Ansichten und Therapieentscheidungen zu erhalten, welche die gegenwärtige ärztliche Praxis kennzeichnen. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass sich die Probleme in unterschiedlichen medizinischen Fachbereichen wie der Neonatologie (Lehre von der Physiologie Neugeborener), Onkologie (Lehre von der Geschwulsterkrankung), Intensivmedizin, Geriatrie (Altersheilkunde) oder Allgemeinmedizin maßgeblich voneinander unterscheiden und sich nur bedingt miteinander vergleichen lassen. Insofern trifft Rainer Maria Rilkes sarkastisches Wort angesichts des "fabrikmäßigen Sterbens" im Pariser Hôtel-Dieu heute noch die Realität, auch wenn die palliative care-Bewegung dagegen angeht: "Voilà, votre mort, monsieur. Man stirbt, wie es gerade kommt; man stirbt den Tod, der zu der Krankheit gehört, die man hat (denn seit man alle Krankheiten kennt, weiß man auch, dass die verschiedenen letalen Abschlüsse zu den Krankheiten gehören und nicht zu den Menschen; und der Kranke hat sozusagen nichts zu tun)."[7] Während Onkologen ihre Tumorpatienten in der Regel über Monate persönlich begleiten, sehen Intensivmediziner ihre Patienten im Durchschnitt zwei bis vier Tage und sind vor allem auf den Kontakt mit den Angehörigen angewiesen; während Hausärzt/in-nen meist mit den familiären Verhältnissen ihrer Patienten vertraut sind, lernen Geriater ihre Patient/innen nicht selten erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Demenz kennen.

Exemplarisch möchte ich auf Ergebnisse dreier europäischer Studien eingehen, nämlich der EURONIC-Studie,[8] in welcher Entscheidungen im Bereich neonatologischer Intensivstationen untersucht wurden, der ETHICUS-Studie,[9] in der Entscheidungen am Lebensende auf Intensivstationen miteinander verglichen wurden, und der MELS-Studie,[10] in der ärztliche Entscheidungen am Lebensende in sechs europäischen Ländern miteinander verglichen wurden. Auch wenn diese Studien einseitig von der ärztlichen Perspektive ausgehen, erschließt der Einblick in die ärztliche Entscheidungspraxis einen ersten Zugang zur Sterbesituation vieler Menschen.

Die Studienresultate zeigen deutlich, dass in Europa kulturelle Entscheidungsmuster bestehen, die sich nach nationalstaatlichen Gesellschaften unterscheiden. Therapieentscheidungen bei Patienten am Lebensende werden je nach Land sehr unterschiedlich getroffen und lassen ein Nord-Süd-Gefälle erkennen: Während in den nördlichen Ländern beispielsweise häufig Entscheidungen zum Behandlungsabbruch oder -verzicht gefällt werden, wird in den südlichen Ländern unabhängig von den Folgen oftmals weiterbehandelt. Andere Variablen wie Geschlecht, Religiosität, Alter oder Erfahrung der Ärztinnen und Ärzte spielen im Vergleich zum nationalstaatlichen Kontext eine untergeordnete Rolle; am stärksten wirkt sich dabei offensichtlich der Faktor der Religiosität der entscheidenden Ärzte aus, wobei die Zusammenhänge zwischen Staat, Kultur, Religiosität und Konfessionalität, rechtlichen Regelungen und dem Grad der in Europa sehr unterschiedlichen medizinischen Versorgung höchst komplex sein dürften und zur Klärung weitere Untersuchungen nötig machen.[11]

Die Befragung von über 1 200 Chefärztinnen und -ärzten von insgesamt 122 neonatologischen Intensivstationen in Europa hat ergeben, dass in Italien lediglich gut ein Viertel (28 %) der Ärzte die maschinelle Beatmung bei einem Neugeborenen einmal beendet haben, während dies in den Niederlanden (89 %) und in Schweden (90 %) fast alle Befragten schon durchgeführt hatten. Ähnliche Verhältnisse zeigen sich in Bezug auf Entscheidungen zur Verabreichung von Sedativa oder Schmerzmitteln, und zwar auch dann, wenn diese als Nebenwirkung einen Atemstillstand bzw. den Tod des Neugeborenen herbeiführen können. Beeindruckend ist die Tatsache, dass die aktive Sterbehilfe ("to administer drugs with the purpose of ending life") auf Neugeborenenstationen ausschließlich in den Niederlanden (47 %) und in Frankreich (73 %) in breitem Umfang praktiziert wird, in Italien, Spanien, Deutschland, dem Vereinigten Königreich und Schweden dagegen nur von einer kleinen Minorität (2-4 %).[12] Die französische Praxis ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass bei der Einstellung der maschinellen Beatmung nicht nur sedierende und schmerzlindernde, sondern zusätzlich muskellähmende Mittel und Barbiturate (Beruhigungsmittel) verabreicht werden, um zu vermeiden, dass schwerstbehinderte und nicht überlebensfähige Neugeborene noch während einer gewissen Phase selbstständig weiteratmen.[13] Angesichts dessen ist es wenig erstaunlich, dass die französischen Chefärztinnen und -ärzte die Frage, ob ethische Entscheidungen auch unabhängig vom geltenden Recht getroffen werden können, mit großer Mehrheit (95 %) bejahen. Die These, es sei alles nur Mögliche zu unternehmen, um das Überleben eines Neugeborenen zu sichern, weil das Leben heilig sei, bejahen immerhin ein Drittel (33 %) der italienischen Neonatologen, jedoch kaum eine Ärztin oder ein Arzt ausden Niederlanden (1 %), Großbritannien, Deutschland (beide 3 %) oder Frankreich (5 %).[14]

Die Untersuchung von Entscheidungen auf Intensivstationen ist schon deshalb wichtig, weil heute viele Menschen auf Intensivstationen sterben: In den USA waren es 1995 etwa ein Fünftel aller Todesfälle.[15] Bedingt durch enorme Fortschritte in der Intensivmedizin sind Entscheidungen zum Therapieabbruch oder -verzicht bei Sterbenden zur Normalität geworden, während der Tod infolge eines gescheiterten Reanimationsversuchs immer seltener wird. Auch hier zeigt sich: In den nördlichen Ländern Europas werden Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht signifikant häufiger getroffen als in den südlichen Regionen, während in den südlichen Ländern der Tod infolge gescheiterter Reanimation häufiger als im Norden festzustellen ist.[16] Wichtig ist zudem, dass Entscheidungen zum Behandlungsabbruch zwar ethisch selten anders als Entscheidungen zum Behandlungsverzicht beurteilt, hingegen durchaus belastender empfunden werden. Einzig in Israel ist mit dieser unterschiedlichen Wahrnehmung auch eine eindeutig unterschiedliche Bewertung verbunden: Der Abbruch einer maschinellen Beatmung wird beispielsweise eindeutig abgelehnt und wurde im Erarbeitungsprozess medizinischer Richtlinien zum eigentlichen Hauptproblem.[17] In südlichen Ländern wird zudem weitaus seltener eine Therapie abgebrochen als in Ländern Nordeuropas, während Entscheidungen zum Behandlungsverzicht in ähnlichem Umfang gefällt werden. Aussagen über die Häufigkeit von aktiver Sterbehilfe auf Intensivstationen sind aufgrund der vorliegenden Daten nur bedingt möglich; zwar besteht eine Praxis nicht nur in den Niederlanden und Belgien, jedoch gehen Praktiken in anderen europäischen Ländern nach Aussage der Kommentatoren auf einige wenige Intensivstationen zurück, so dass eine Verallgemeinerung unangemessen sei.[18]

In der Untersuchung von Entscheidungen am Lebensende in sechs europäischen Ländern schließlich wurden zwischen Juni 2001 und Februar 2002 etwa 2500 bis 5300 Sterbefälle pro Land - in Belgien, Dänemark, Italien, Schweden, der Schweiz und den Niederlanden - miteinander verglichen. Dabei fällt auf, dass die Anteile der Sterbefälle, bei welchen medizinische Entscheidungen eine Rolle gespielt haben, sehr stark nach Ländern variieren: Während dies in der Schweiz bei über der Hälfte (51 %) der Sterbefälle der Fall war, lag die Rate in Italien lediglich bei knapp einem Viertel (23 %). Die mit Abstand häufigsten Fälle betreffen Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht: Während diese aber in Italien in lediglich 4 % der Sterbefälle eine Rolle spielten, war dies in der Schweiz in 28 % aller Sterbesituationen der Fall. Fast ebenso wichtig waren Entscheide zur Schmerzlinderung bzw. Linderung von Symptomen mit möglicherweise lebensverkürzender Wirkung: Hier liegt Dänemark mit 26 % vor der Schweiz und Belgien mit je 22 % und Italien mit 19 %. Die aktive Sterbehilfe und Suizidbeihilfe war in Italien quasi inexistent, in den Niederlanden spielte sie in 3,4 %, in Belgien bei 1,8 % aller Sterbefälle eine Rolle; in der Schweiz lag der Anteil bei 1 %.[19] Wichtig sind zudem Angaben darüber, inwieweit die Entscheidungen vorgängig mit den Patienten besprochen wurden. Während in der Schweiz über drei Viertel (78 %) und in den Niederlanden fast alle (92 %) Entscheidungen mit entscheidungsfähigen Patienten besprochen wurden, lag dieser Anteil in Schweden und in Italien bei nur zwei Fünftel (38 % bzw. 42 %). Ganz ähnliche Ergebnisse zeigten sich bei entscheidungsunfähigen Patienten in Hinblick auf eine vorgängige Besprechung mit den Angehörigen.[20] Der offensichtlich auch in Schweden (wie in Belgien)[21] dominierende ärztliche Paternalismus stellt also das ansonsten eindeutig belegte Nord-Süd-Gefälle in Europa in Hinblick auf die Durchsetzung der Patientenautonomie auf beeindruckend deutliche Weise in Frage.

Zusammenfassend lässt sich das Nord-Süd-Gefälle in Europa mit dem Titel "Quality of Life- versus Sanctity of Life-Ansichten" überschreiben, wobei die stärkere Gewichtung der Lebensqualität nicht automatisch mit der Beachtung der Selbstbestimmung des sterbenden Patienten einhergeht. Kausalitäten lassen sich aufgrund der Daten nur vermuten: Der Einfluss kultureller, religiöser und weiterer Faktoren auf Entscheidungsmuster am Lebensende von Patienten bleibt näher zu klären. Dagegen lässt sich eindeutig sagen, dass die großen Herausforderungen heute im Bereich der Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht respektive bei Entscheidungen zur Anwendung schmerz- und symptomlindernder Mittel liegen; die Beihilfe zum Suizid und die aktive Sterbehilfe spielen dagegen quantitativ selbst dort eine untergeordnete Rolle, wo sie - wie in den Niederlanden und Belgien - strafrechtlich zumindest bei Einhaltung der Sorgfaltskriterien nicht verfolgt werden..


Fußnoten

7.
Rainer Maria Rilke, Die Aufzeichnungen des Malte Laurids Brigge, Frankfurt/M. 1982, S. 12f.
8.
Vgl. Marina Cuttini u.a., End-of-Life Decisions in Neonatal Intensive Care: Physicians' Self-Reported Practices in Seven European Countries, in: Lancet, 355 (2000), S. 2112-2118; Marisa Rebagliato u.a., Neonatal End-of-Life Decision Making. Physicians' Attitudes and Relationship With Self-reported Practices in 10 European Countries, in: Journal of the American Medical Association (JAMA), 284 (2000), S. 2451-2459.
9.
Vgl. Charles L. Sprung u.a., End-of-Life Practices in European Intensive Care Units. The Ethicus Study, in: JAMA, 290 (2003), S. 790-797; dazu: Jean-Louis Vincent, Ethical Principles in End-of-Life Decisions in Different European Countries, in: Swiss Medical Weekly, 143 (2004), S. 65-68.
10.
Vgl. Agnes van der Heide u.a., End-of-Life Decision-Making in Six European Countries: Descriptive Study, in: Lancet, 362 (2003), S. 345-350.
11.
Vgl. Graeme M. Rocker/J. Randall Curtis, Caring for the Dying in the Intensive Care Unit. In Search for Clarity, in: JAMA, 290 (2003), S. 820-822.
12.
Vgl. M. Cuttini u.a. (Anm. 8), S. 2114 (Table 4); Jacqueline Hénard/Achim Wüsthof, Zu krank für das Leben. Dürfen Ärzte Frühgeborene mit schwersten Behinderungen töten?, in: Die Zeit vom 19. 10. 2000, S. 41f.
13.
Vgl. M. Cuttini u.a. (Anm. 8), S. 2116. Genauso war es auch im unten geschilderten Fall von V. Humbert (Anm. 24), vgl. Jane Burgermeister, French doctor at heart of euthanasia row faces murder charge, in: BMJ, 327 (2003), S. 1068; Carlo Caduff, Die Bioethik und der Tod. Frankreich debattiert einen Fall von Sterbehilfe, in: Neue Zürcher Zeitung (NZZ) vom 11. 12. 2003, S. 47.
14.
Vgl. M. Rebagliato u.a. (Anm. 8), S. 2454f. (Table 2).
15.
Vgl. G. M. Rocker/J. Randall Curtis (Anm. 11), S. 820.
16.
Vgl. ebd., S. 821.
17.
Vgl. J.-L. Vincent (Anm. 9), S. 66; Nina Hurwitz/Peter Joel Hurwitz, Sterbehilfe - ein schwieriges ethisches Problem. Bericht über einen Vorschlag einer pluralistischen Lösung in Israel, in: Schweizerische Ärztezeitung, 83 (2002), S. 2570 - 2572.
18.
Vgl. G. M. Rocker/J. Randall Curtis (Anm. 11), S. 822.
19.
Vgl. A. van der Heide u.a. (Anm. 10), S. 347 (Table 2).
20.
Vgl. ebd., S. 348 (Table 4).
21.
Vgl. Luc Deliens, End-of-Life Decisions in Medical Practice in Flandern, Belgium: A Nationwide Survey, in: Lancet, 356 (2000), S. 1806 - 1811: Hier fällt insbesondere die hohe Rate aktiver Sterbehilfe ohne Kenntnis des Patientenwillens ins Gewicht; ein Ergebnis, welches in Belgien verblüffender Weise nicht zu einer gesellschaftlichen Infragestellung des ärztlichen Paternalismus, sondern zur Durchsetzung der neuen gesetzlichen Regelung der aktiven Sterbehilfe beigetragen hat.