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28.5.2004 | Von:
Markus Zimmermann-Acklin

Der gute Tod. Zur Sterbehilfe in Europa

Sterbehilfedebatten in Frankreich, Deutschland und der Schweiz

Angesichts der erwähnten Differenzen erstaunt es wenig, dass auch die Auseinandersetzungen mit der Sterbehilfethematik in europäischen Ländern unterschiedlich verlaufen und sich grenzüberschreitende Verständigungsversuche komplex und schwierig gestalten. Exemplarisch sollen einige Hinweise zum Verlauf der Debatten in Frankreich, Deutschland und der Schweiz diese Komplexität verdeutlichen.

Frankreich

Die französische Debatte ist gegenwärtig von der öffentlichen Auseinandersetzung mit dem Fall von Vincent Humbert geprägt. Diese Situation ist insofern typisch auch für andere nationale Kontexte, als das öffentliche Interesse weniger durch kontinuierlich diskutierte Themen wie die Etablierung der palliativen Betreuung als vielmehr durch extreme Einzelfälle geweckt wird, die wie im Fall von Humbert dazu führen können, dass eine große Bevölkerungsmehrheit zugunsten einer Liberalisierung der aktiven Sterbehilfe eintritt. Es kommt allerdings auch vor, dass aufgrund einer negativen Einzelerfahrung die Stimmung zugunsten einer restriktiveren Haltung umschlagen kann, wie es in Deutschland der Zyankali-Handel Hans-Henning Attrotts oder in Frankreich die Publikation einer Suizidanleitung verursacht haben. Letztere hat 1987 zur Etablierung eines neuen Artikels im französischen code pénal geführt, der die Verleitung zur Selbsttötung explizit unter Strafe stellt.[22]

Infolge eines schweren Verkehrsunfalls im Jahre 2000 lag der zwanzigjährige Vincent Humbert im Koma, aus dem er erst nach neun Monaten wieder aufwachte. Er war an allen vier Gliedmaßen gelähmt, wurde künstlich ernährt, konnte kaum mehr sehen, nicht mehr sprechen, einzig seinen Kopf und einen Finger leicht bewegen. Die ihm verbleibende Kommunikationsmöglichkeit nutzte er, um während seiner letzten drei Lebensjahre über das Diktieren einzelner Buchstaben die Erlaubnis zu erbitten, seinem Leben ein Ende setzen zu dürfen. Einen Tag vor dem Versuch seiner Mutter, das Leben ihres Sohnes mit einer Injektion von Barbituraten zu beenden, erschien sein Buch.[23] Die von der Mutter injizierte Dosis wirkte allerdings nicht tödlich, so dass die Ärzte den Sohn anschließend im Koma vorfanden. In dieser Situation entschied der zuständige Arzt nach Absprache mit dem Behandlungsteam, die künstliche Beatmung einzustellen. Humbert starb im September 2003 infolge der Extubation.[24]

Dieses Einzelschicksal rief unterschiedliche Reaktionen in Öffentlichkeit, Politik und Ärzteschaft hervor. Auf eine erste öffentliche Solidarisierungswelle mit der angeklagten Mutter und der Forderung, nunmehr die aktive Sterbehilfe gesetzlich neu zu regeln, reagierte der französische Premierminister Jean-Pierre Raffarin mit dem inzwischen häufig zitierten Wort: "On ne peut pas gouverner ou légiférer sur de situations spécifiques. (...). La vie n'appartient pas aux politiques."[25] Neben der klaren Absage an eine Vorstellung von Biomacht, bei der ein Staat im Sinne der Warnung Michel Foucaults oder der Tradition des von Giorgio Agamben beschriebenen "homo sacer" Macht über das (nackte) Leben und Sterben seiner Mitglieder auszuüben beansprucht,[26] erläutert der Premierminister das im Hintergrund stehende politische Dilemma: Während auf der einen Seite die Autonomie des einzelnen Menschen zu achten und dessen persönliche Einschätzung der Leidenssituation entscheidend ist, gilt es auf der anderen Seite, den Lebensschutz in der Gesellschaft aufrechtzuerhalten, was insbesondere den Schutz der Schwachen, z.B. behinderter, alter, dementer oder schwerstkranker Menschen, vor möglichem Missbrauch und Ausweitungseffekten beinhaltet. Selbst der Gründer der "Médecins sans frontières" und ehemalige Gesundheitsminister Bernard Kouchner, der als Arzt im Libanon- und Vietnamkrieg aktive Sterbehilfe geleistet hatte, äußerte sich in seiner Funktion als französischer Minister vorsichtig:[27] Einerseits ging er davon aus, dass die aktive Sterbehilfe von ihrem Wesen her gegen die ärztliche Ethik verstoße und die ärztliche Aufgabe darin bestehe, Leben zu erhalten und nicht zu beenden; andererseits habe die Gesellschaft die Pflicht, sich dem Problem zu stellen, dass einige Menschen trotzdem den Wunsch äußern, sterben zu wollen. Als Politiker zog er die Konsequenz, sich in Sachen aktiver Sterbehilfe in Regierung und Parlament zurückzuhalten.

Hinsichtlich der geltenden rechtlichen Regelung bzw. Rechtsprechung ist hervorzuheben, dass sowohl die aktive Sterbehilfe (als absichtliche Tötung) als auch die Beihilfe zum Suizid (im Sinne einer unterlassenen Hilfeleistung und Vernachlässigung der Garantenpflicht) verboten sind, während die Praxis des Behandlungsverzichts und -abbruchs wie auch der palliativen Betreuung über ärztliche Richtlinien geregelt sind.[28] Seit den siebziger Jahren gab es mehrere Initiativen, das Strafrecht im Sinne einer Strafbefreiung der aktiven Sterbehilfe zu ändern, die allerdings bislang ohne Erfolg blieben. Das Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) hat in einer Stellungnahme im Jahr 2000 dafür plädiert, am Verbot der aktiven Sterbehilfe festzuhalten, in extremen Einzelfällen aber eine Strafbefreiung vorzusehen.[29]

Deutschland

Im Unterschied zu Frankreich kennt das deutsche Strafrecht ein ausdrückliches Verbot der Tötung auf Verlangen. Obgleich auch hier seit dem 18. Jahrhundert der Straftatbestand des Suizids inklusive der Beihilfe aus dem Strafgesetzbuch (bzw. dem damaligen Preußischen Landrecht) ersatzlos gestrichen wurden, wird die Beihilfe zum Suizid mit Hinweis auf unterlassene Hilfeleistung bzw. Garantenpflicht der Ärzteschaft wie in Frankreich gerichtlich verfolgt. Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) in diesem Bereich ist in juristischen Fachkreisen umstritten, jedoch gegenwärtig kaum Thema öffentlicher Debatten.[30] Letztere beschäftigen sich vor allem mit der Frage nach der Relevanz des Patientenwillens bei entscheidungsunfähigen Patienten, der Bedeutung von Patientenverfügungen bei Entscheidungen zum Verzicht u.a. auf die künstliche Ernährung und die Bedeutung des Kriteriums der Todesnähe.[31]

Große Aufmerksamkeit hat ein Urteil des BGH von 2003 auf sich gezogen, in welchem die Berücksichtigung von Patientenverfügungen bei Entscheidungen zur Einstellung der künstlichen Ernährung am Beispiel eines Patienten im chronisch vegetativen Zustand[32] geregelt wurde.[33] Dieses Urteil hat in der Öffentlichkeit relativ große Verunsicherung darüber ausgelöst, inwiefern der mutmaßliche Patientenwille bei derart heiklen Entscheidungen vom Behandlungsteam tatsächlich berücksichtigt werden muss und welche Rolle das Vormundschaftsgericht in der Entscheidfindung zu spielen hat. Meo-Micaela Hahne, Vorsitzende des XII. Zivilsenats beim BGH, hat in ihrer Erläuterung des Urteils darauf hingewiesen, dass das BGH in einem bislang ungeklärten Bereich Klarheit schaffen wollte, dass ein wichtiges Kriterium bei der Entscheidung zum Verzicht auf weitere künstliche Ernährung die Frage nach der Irreversibilität des Grundleidens sei und dass das Vormundschaftsgericht nur in Konfliktfällen (als Hilfestellung zur Sicherung des mutmaßlichen Patientenwillens) angerufen werden müsse.[34] Die anschließend eingetretene Verwirrung dürfte in erster Linie damit zusammenhängen, dass im konkreten Gerichtsfall die Situation eines Wachkomapatienten und damit eines Patienten außerhalb der eigentlichen Sterbephase beurteilt wurde, der Entscheid jedoch in erster Linie auf Situationen von Patienten am Lebensende bezogen wurde. Dadurch ist der von der Richterin im persönlichen Kommentar hervorgehobene Punkt in der Öffentlichkeit nicht deutlich geworden, nämlich dass bei Entscheidungen zum Abbruch sinnloser oder gar schädlicher Behandlungen am Lebensende eines Patienten das Vormundschaftsgericht selbstverständlich nicht eingeschaltet werden müsse. Eine grundsätzliche Frage besteht schließlich darin, ob die Festlegung von Kriterien zum Behandlungsabbruch und -verzicht überhaupt gerichtlich geregelt werden sollte oder ob zur Klärung der Situation der Schwerpunkt nicht besser auf die weitere Ausarbeitung der bestehenden Richtlinien der Bundesärztekammer gelegt werden sollte.[35]

Die Diskussionen in Deutschland sind nach wie vor von der Erinnerung an die Verbrechen der Nationalsozialisten geprägt, die bislang öffentlich und insbesondere wissenschaftlich im Sinne einer Integration der Erinnerungen in die gegenwärtigen Auseinandersetzungen nur bedingt "aufgearbeitet" wurden.[36] Dabei hat die "Schlussstrichdebatte" 50 Jahre nach Beendigung des NS-Regimes auch im Bereich der Medizinethik in gewisser Hinsicht das Gegenteil von dem bewirkt, was sie beabsichtigte: Statt die Debatten zu beenden, kam es zur Beschäftigung mit Einzelheiten, der Errichtung von Mahntafeln und ersten Auseinandersetzungen mit der englischsprachigen Debatte, in welcher die so genannte NS-Analogie-These schon seit den siebziger Jahren diskutiert wird.[37] Von daher ist anzunehmen, dass insbesondere die Diskussion über die aktive Sterbehilfe weiterhin direkt (über die Analogie-These) und indirekt (über die Verhinderung von Diskussionen durch Störaktionen etc.) von der Erinnerung an die NS-Verbrechen gekennzeichnet bleiben wird.

Die Schweiz

Gemäß MELS-Studie zeichnet sich die schweizerische Situation durch einen generell sehr hohen Anteil von Entscheidungen zum Behandlungsabbruch und -verzicht, durch offene Kommunikation und eine hohe Rate von Fällen der Beihilfe zum Suizid aus. Entsprechend sind die öffentlichen und politischen Debatten vom Wunsch nach einer transparenten Regelung der passiven und indirekten Sterbehilfe, der Förderung der palliativen Betreuung und einer Klärung der Praxis der Beihilfe zum Suizid geprägt.

Die Möglichkeit einer Liberalisierung der strafrechtlich wie in Deutschland verbotenen aktiven Sterbehilfe im Sinne der Einführung einer Strafbefreiungsklausel wurde in Regierung und Parlament diskutiert und 2001 vorerst abgelehnt. Die Praxis der Beihilfe zum Suizid hingegen wird aufgrund einer schweizerischen Besonderheit im Strafrecht nur dann verfolgt, wenn sich der oder die Helfende bei der Tat durch selbstsüchtige Beweggründe leiten lässt. Diese Formulierung, die 1948 ins (erste) gesamtschweizerische Strafrecht aufgenommen wurde und seit einigen Jahren im medizinischen Kontext Anwendung findet, war ursprünglich als eine restriktivere Lösung gedacht, als sie in Deutschland oder Frankreich gegeben war, insofern unter bestimmten Bedingungen die Möglichkeit der Strafverfolgung bestehen bleiben sollte.[38] In den etwa 300 Situationen, in welchen gegenwärtig in der Schweiz jährlich eine Beihilfe zum Suizid durchgeführt wird, sind in der Regel Sterbehilfegesellschaften beteiligt, welche zur Verschreibung der todbringenden Mittel auf die Mithilfe der Ärzteschaft angewiesen sind. Eine Herausforderung ergibt sich derzeit durch den so genannten "Suizid-Tourismus", der von der Sterbehilfegesellschaft "Dignitas" über Werbung im Ausland bewusst gefördert wird und dazu führt, dass derzeit im Kanton Zürich und mittelfristig wohl auch in anderen Kantonen und auf Bundesebene Suizidbeihilfegesetze erarbeitet werden.[39]

Bei der Gestaltung dieser Gesetze wird es wesentlich auf die Festlegung der Rolle sowohl der Sterbehilfegesellschaften als auch der Ärzteschaft ankommen: Bislang folgt die schweizerische Praxis dem Modell des Bilanzsuizids (des "Right to die" bzw. "Right to be left alone"): Grundgedanke ist das liberale Recht auf die Beendigung des eigenen Lebens, wobei keine direkte Verbindung zu medizinischen Entscheidungen hergestellt wird und dadurch die Rolle der Ärztinnen und Ärzte peripher bleibt.[40] Demgegenüber folgt sowohl die niederländische als auch die belgische Regelung dem Modell des beschleunigten oder abgekürzten Sterbens (dem "hastening death"), das dem medizinischen Kontext entspringt und von der Erfahrung ausgeht, dass auch über erlaubte ärztliche Entscheidungen am Lebensende wie Entscheidungen zum Behandlungsabbruch oder -verzicht de facto Einfluss auf das Sterben eines Patienten ausgeübt wird.[41] Besonders deutlich wird der Unterschied angesichts dessen, dass in der neuen niederländischen Strafgesetzgebung von 2002 die Beihilfe zum Suizid als Straftatbestand für Nicht-Ärztinnen und -Ärzte nicht nur beibehalten, sondern die Strafandrohung bei Zuwiderhandlung sogar noch verschärft wurde. Die angesichts praktischer Probleme bei der Durchführung der Beihilfe vermehrt eingesetzte intravenöse Verabreichung der todbringenden Mittel bzw. der Nutzung von PEG-Sonden eröffnet schließlich auch in der Schweiz die Problematik der klaren Abgrenzung zur aktiven Sterbehilfe.[42]

Daneben ist die Regierung 2004 vom Parlament damit beauftragt worden, Maßnahmen zur Etablierung der palliativen Betreuung zu treffen und sowohl den Bereich des Behandlungsverzichts und -abbruchs als auch der indirekten Sterbehilfe gesetzlich zu regeln. Während die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen bereits in einigen kantonalen Gesundheitsgesetzen festgehalten ist, wird dies gegenwärtig anlässlich einer Revision des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs gemeinsam mit der Etablierung der Möglichkeit, eine Vertretungsperson in medizinischen Angelegenheiten ernennen zu können, auch auf nationaler Ebene geregelt. Schließlich bleibt zu erwähnen, dass die seit 1976 bestehenden Richtlinien der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften 2004 in überarbeiteter Fassung vorgelegt und zur Diskussion gestellt wurden.[43] Wesentliche Neuerungen gegenüber der letzten Fassung von 1995 liegen darin, dass nur noch von Patienten am Lebensende die Rede ist, während der Umgang mit Patientinnen und Patienten mit schweren Hirnschädigungen wie beim chronisch vegetativen Stadium in eigenen Richtlinien behandelt wird; daneben wurde die Patientenautonomie stärker betont, was insbesondere zu einer gewissen Akzeptanz von Fällen ärztlicher Beihilfe zum Suizid in der finalen Phase geführt hat. Schließlich wurde der Hauptakzent auf die rechtzeitig einsetzende palliative Betreuung Sterbender gelegt.


Fußnoten

22.
Vgl. Margret Spaniol, Art. "Frankreich", in: Albin Eser/Hans-Georg Koch (Hrsg.), Materialien zur Sterbehilfe. Eine internationale Dokumentation, Freiburg i. Br. 1991, S. 281-319, hier S. 290-295 und 308.
23.
Vgl. Vincent Humbert, Je vous demande le droit de mourir, Neuilly-sur-Seine 2003.
24.
Dass dieser Extubation die Verabreichung von Thiopenton (zur Einleitung einer Narkose) und Kaliumchlorid (mit Folge eines unmittelbaren Herzstillstands) vorausgegangen ist, macht eine Beurteilung aus ethischer Sicht noch komplexer, insofern es sich bei diesem Vorgehen meines Erachtens um einen Fall von aktiver Sterbehilfe und nicht um das Sterbenlassen aufgrund eines Behandlungsabbruchs, also passive Sterbehilfe, handelt. Ob dieses Vorgehen allenfalls als eine indirekte Form aktiver Sterbehilfe gedeutet werden kann, wird in der Literatur zwar kontrovers diskutiert, kann aber meines Erachtens nicht schlüssig begründet werden; vgl. Markus Zimmermann-Acklin, Das Doppelwirkungsprinzip und seine Bedeutung für intensivmedizinische Dilemmaentscheidungen, in: Bioethica Forum, (2004) 40, S. 2-8 (www.bioethics.ch); vgl. Anm. 13.
25.
Zitiert nach Guillaume Tabard, Euthanasie: Raffarin refus de modifier loi, in: Le Figaro vom 27. 9. 2003. Eine überzeugende ethische Begründung dafür, dass Einzelfälle nicht zum Ausgangspunkt neuer gesetzlicher Regelungen gemacht werden sollten, liefert Edzard Schmidt-Jortzig, Die Entpersönlichung des Sterbens. Das Dilemma staatlicher Regelungsambitionen, in: Zeitschrift für evangelische Ethik, 46 (2002), S. 20-27.
26.
Vgl. Michel Foucault, In Verteidigung der Gesellschaft, Frankfurt/M. 1999, S. 276-305; Giorgio Agamben, Homo sacer. Die souveräne Macht und das nackte Leben, Frankfurt/M. 2002.
27.
Vgl. Martine Perez, Kouchner déclare avoir pratiqué l'euthanasie, in: Le Figaro vom 25. 7. 2001, S. 5.
28.
Vgl. Christine Ginet u.a., Art. "France", in: Wolfgang Sohn/Michael Zenz (Hrsg.), Euthanasia in Europe. National laws, medical guidelines, ethical aspects, Stuttgart - New York 2001, S. 59-65.
29.
Vgl. Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie, in: Avis, No. 63 vom 27. 1. 2000 (www.ccne-ethique.fr).
30.
Vgl. Konrad Schüttauf, Suizid im Recht, in: Gerd Brudermüller u.a. (Hrsg.), Suizid und Sterbehilfe, Würzburg 2003, S. 81-100; Volker Gerhard, Letzte Hilfe, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) vom 19. 9. 2003, S. 8; dagegen: Franz Kamphaus, Die Kunst des Sterbens, in: FAZ vom 30. 9. 2003, S. 8.
31.
Vgl. die Dokumentation der Veranstaltung des Nationalen Ethikrats vom 11. 6. 2003 zum Thema "Zwischen Fürsorge und Selbstbestimmung - Über die Grenzen von Patientenautonomie und Patientenverfügung" (www.ethikrat. org); eine weitere Veranstaltung zum Thema "Wie wir sterben" hat am 31. 3. 2004 in Augsburg stattgefunden. Auch die Enquetekommission des Deutschen Bundestages "Ethik und Recht der modernen Medizin" setzt sich gegenwärtig mit dem Thema "Menschenwürdig leben bis zuletzt" auseinander.
32.
Zur Erläuterung des chronisch vegetativen Zustands vgl. Gabriele Wöbker/Wolfgang J. Bock, Apallisches Syndrom - Vegetativer Zustand, in: Adrian Holderegger (Hrsg.), Das medizinisch assistierte Sterben. Zur Sterbehilfe aus medizinischer, ethischer, juristischer und theologischer Sicht, Freiburg i. Br. - Freiburg i. Ue. 2000 2 , S. 267-288: Chronischer oder persistierender vegetativer Zustand ist eine Diagnose, permanenter vegetativer Zustand dagegen eine Prognose, insofern damit dessen Irreversibilität mit ausgesagt wird, was von großer Bedeutung für Therapieentscheidungen sein dürfte.
33.
Vgl. AZ XII ZB 2/03, erläutert in der erwähnten Dokumentation vom 11. 6. 2003 (Anm. 31).
34.
Vgl. ebd.
35.
Vgl. die "Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung" der Bundesärztekammer von 1998, in: Deutsches Ärzteblatt, 95 (1998), S. A-2366f.
36.
Vgl. Herbert Csef, Euthanasia as an Ethical Problem - Between Taboo and Discourse, in: W. Sohn u.a. (Anm. 28), S. 71 - 80.
37.
Vgl. Markus Zimmermann-Acklin, "Der Schrecken nutzt sich ab" - Zur Wechselwirkung von Geschichte und Ethik in der gegenwärtigen Euthanasiediskussion, in: Andreas Frewer/Clemens Eickhoff (Hrsg.), "Euthanasie" und die aktuelle Sterbehilfe-Debatte. Die historischen Hintergründe medizinischer Ethik, Frankfurt/M. - New York 2000, S. 448-470.
38.
Vgl. Kurt Seelmann, Sterbehilfe: Die Rechtslage in der Schweiz, in: G. Brudermüller u. a. (Anm. 30), S. 135-146.
39.
Vgl. Georg Bosshard u.a., 748 Cases of Suicide Assisted by a Swiss Right-to-Die Organisation, in: Swiss Medical Weekly, 133 (2003), S. 310-317; Clare Kapp, Swiss Financial Capital Attracts Suicide Tourists, in: Lancet, 361 (2003), S. 846; Markus Steudler, Kanton Zürich plant Suizidhilfe-Gesetz, in: NZZ am Sonntag vom 22. 2. 2004, S. 9.
40.
Vgl. Samia Hurst/Alex Mauron, Assisted Suicide and euthanasia in Switzerland: Allowing a role for non-physicians, in: BMJ, 326 (2003), S. 271-273.
41.
Vgl. Georg Bosshard u.a., Open Regulation and Practice in Assisted Dying. How Switzerland Compares With the Netherlands and Oregon, in: Swiss Medical Weekly, 132 (2002), S. 527-534.
42.
Vgl. ders. u.a., Assisted Suicide Bordering on Active Euthanasia, in: International Journal of Legal Medicine, 117 (2003), S. 106-108; vgl. auch den Beitrag aus niederländischer Perspektive von Johanna H. Groenewoud u.a., Clinical Problems with the Performance of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the Netherlands, in: New England Journal of Medicine, 342 (2000), S. 551-556.
43.
Vgl. Betreuung von Patienten am Lebensende. Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW (Publikation zur Vernehmlassung), in: Schweizerische Ärztezeitung, 85 (2004), S. 288-291 (vgl. www.samw.ch).