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17.2.2006 | Von:
Ullrich Bauer

Die sozialen Kosten der Ökonomisierung von Gesundheit

Soziale Polarisierung und Gesundheit

Inzwischen wird immer deutlicher, dass die Produktion und Reproduktion gesundheitlicher Ungleichheiten unmittelbar an die Nutzung des Versorgungssystems gekoppelt ist. Eine unzureichende gesundheitliche Versorgung betrifft dabei vor allem sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen. Die Benachteiligungsproblematik wird dabei in doppelter Hinsicht zu einer Grundproblematik des Gesundheitswesens:

Erstens: Zum einen muss das Risiko der Gesundheitsschädigung sozial ungleich getragen werden. Analysen zur Verteilung gesundheitlicher Lebenschancen verweisen immer wieder darauf, dass die Erkrankungswahrscheinlichkeit (einschließlich des Schweregrads einer Erkrankung) von Faktoren gesellschaftlicher Ungleichverteilung direkt abhängig ist.[8] Ressourcenarmut und Ressourcenreichtum besitzen hiernach manifesten Einfluss auf den individuellen Gesundheitszustand und damit auf den Grad der Angewiesenheit auf Versorgungsleistungen.

Zweitens: Zum anderen besteht die Bedeutung benachteiligender Lebensbedingungen in einer Verringerung des Selbsthilfepotenzials der Betroffenen. Hierin liegt eine in der bisherigen Debatte viel zu oft vernachlässigte Spezifik sozialer Benachteiligung. Sowohl die Verteilung von Gesundheitsrisiken als auch die Fähigkeit, Erkrankungen vorzubeugen, sie frühzeitig zu therapieren und zu bewältigen, ist sozial ungleich verteilt. Dieselben Gruppen, die das größte Risiko tragen, zu erkranken, behindert zu sein oder frühzeitig zu sterben, verfügen zugleich über nur eingeschränkte Möglichkeiten zur Kontrolle ihrer Lebensumstände. Sie haben die geringsten Einkommen und den niedrigsten Bildungsgrad. Sie verfügen kaum über Gestaltungsmöglichkeiten und erfahren am wenigsten Unterstützung durch soziale Netze ("social support") der gegenseitigen Hilfe und Kooperation.[9]

Fremd- und Selbstzwänge der Gesundheitspolitik

Die wachsende Versorgungsungleichheit droht zu einem Kernproblem der Entwicklung im Gesundheitswesen zu werden. Das deutsche Gesundheitssystem reproduziert diese Ungleichheiten und ist unter den Vorzeichen zunehmender Ökonomisierung nicht imstande, kompensatorisch entgegenzuwirken. Für diese offensichtliche Fehlsteuerung lassen sich unterschiedliche Begründungen nennen. Eine davon lautet, dass der Handlungsradius nationalstaatlicher Regelungen mehr und mehr eingeschränkt wird. Der wachsende Einfluss der Europäischen Union, so das geltende EU-Recht, der Euro-Stabilitätspakt etc., verpflichtet die nationalen Gesundheitssysteme auf eine Politik der Kostenreduktion.[10] Die Notwendigkeit der Kostendämpfung wird dadurch immer wieder als Drängen zur Privatisierung öffentlicher Güter interpretiert. Gleichzeitig wird mit internationalen Wettbewerbsordnungen der Versuch unternommen, öffentlich subventionierte Angebote sozialer und gesundheitlicher Dienstleistungen unter Druck zu setzen. Die Aufrechterhaltung eines nationalen Gesundheitssystems als quasi marktfreie Zone gilt dabei nur noch als Sonderregelung mit zeitlicher Limitierung.[11]

Solche Begründungen haben ihre Berechtigung. Im Kontext globaler Integration nehmen internationale Einflüsse auf nationale Gesundheitspolitiken zweifellos zu. Dennoch wäre es verkürzt, hier von einem reinen Fremdzwang oder von einer internationalen Determination der Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen zu sprechen. Noch gibt es ausreichend Spielräume für nationale Gesundheitspolitiken, die aber ungenutzt bleiben. Die nationalen Akteure, damit verbunden der programmatische Entwurf einer deutschen Gesundheitspolitik und die dafür versammelte wissenschaftliche Expertise, treiben die bezeichneten Ökonomisierungstendenzen selbstständig weiter voran. Der Versuch, die Krankenkassen untereinander in einen stärkeren Wettbewerb (um Versicherte) treten zu lassen, macht deutlich, dass das deutsche Gesundheitswesen schon damit begonnen hat, sich ökonomische Selbstzwänge aufzuerlegen. Ähnlich wie mit der Strategie, die Leistungserbringer (also Ärzte, medizinische Dienstleister) zu einem Wettbewerb um niedrige Behandlungskosten zu zwingen, wenn die Krankenkassen sich ihre Vertragspartner selbst aussuchen können, wird damit nur ein Ziel erreicht: Die Qualitätsniveaus in der gesundheitlichen Versorgung werden sich weiter auseinander bewegen. Eine qualitativ hochwertige Versorgung muss man sich in Zukunft leisten können. Sie ist nicht mehr - nicht einmal mehr dem Anspruch nach - frei zugänglich.

Die Spreizung im künftigen Leistungsspektrum wird direkt über den Preis an die Nutzer weiter gegeben. Gerade die Gruppen, von denen jetzt schon bekannt ist, dass ihre ausreichende Versorgung in einem noch weitgehend egalitär organisierten Gesundheitswesen nicht gewährleistet wird, werden damit noch mehr von einem Versorgungsstandard abgekoppelt. Der Medizinsoziologe Thomas Gerlinger spricht diesbezüglich von einem Entsolidarisierungseffekt des derzeitigen auf Privatisierung und Liberalisierung zielenden Umbaus des Gesundheitssystems. Die Hauptlast tragen nach Gerlinger die chronisch Kranken. Da aber "chronische Erkrankungen in den unteren Sozialschichten weit häufiger anzutreffen sind als in der Gesamtgesellschaft, werden mit Kostenprivatisierung vor allem diejenigen belastet, die ohnehin bereits zu den schwächsten Bevölkerungsgruppen zählen."[12]

In einen solchen Negativzirkel der Entsolidarisierung ist aktuell schwer zu intervenieren: Auch die Zusammenlegung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung wäre keine Gewähr dafür, dass diese Probleme mit einem Schritt aufgelöst würden. Hier wächst sogar die Gefahr, wie das neue niederländische Modell zeigt, dass nur eine Einheitsversicherung auf niedrigem Niveau eingerichtet wird, bei der die qualitativ bessere Versorgung immer noch privat zusatzversichert werden muss. Auch hier wird die Differenzierung unterschiedlicher Leistungsniveaus stark zunehmen und dem Anspruch auf ein solidarisches Versicherungsprinzip entgegenlaufen.[13]


Fußnoten

8.
Vgl. Sachverständigenrat (Anm. 6).
9.
Vgl. Ullrich Bauer, Das Präventionsdilemma. Potenziale schulischer Kompetenzförderung im Spiegel sozialer Polarisierung, Wiesbaden 2005.
10.
Vgl. Thomas Gerlinger/Hans-Jürgen Urban, Auf neuen Wegen zu neuen Zielen? Die offene Methode der Koordinierung und die Zukunft der Gesundheitspolitik in Europa, in: Hartmut Kaelble/Günther Schmid (Hrsg.), Das europäische Sozialmodell, Berlin 2004, S. 263 - 288.
11.
Vgl. Matthias G. Maucher, Dienstleistungen des Sozial- und Gesundheitsbereiches zwischen Gemeinwohlverpflichtung und Sozialmarktorientierung, in: Sozialer Fortschritt, (2005) 5 - 6, S. 142 - 149.
12.
Thomas Gerlinger, Privatisierung - Liberalisierung - Re-Regulierung. Konturen des Umbaus des Gesundheitssystems, in: WSI-Mitteilungen, (2004) 9, S. 501 - 506.
13.
Vgl. Stefan Greß, Krankenversicherung und Wettbewerb. Das Beispiel Niederlande, Frankfurt/M. 2005.