BUNDESTAGSWAHL 2021 Mehr erfahren
APUZ Dossier Bild

1.11.2010 | Von:
Robin Rüsenberg
Florian Eckert
Nils C. Bandelow

Reform(un)möglichkeiten in der Gesundheitspolitik

Dynamisierung und Pluralismus

Die Veränderungen im Politikfeld Gesundheit waren und sind nicht nur das Ergebnis langfristig wirkender Reformmaßnahmen. Auch die politischen Rahmenbedingungen sind einem kontinuierlichen und tiefgehenden Wandel unterworfen. Dabei sind zunehmend komplexe und dynamische Netzwerke und Arenen entstanden. Diese können die auf Stabilität und Berechenbarkeit ausgerichteten Strukturen der alten Bundesrepublik ergänzen. Gerade in der Gesundheitspolitik ersetzen sie diese aber auch. Dabei sind unterschiedliche, teils gegenläufige Veränderungen zu beobachten.

Verstaatlichung und Zentralisierung.
Trotz der von fast allen Parteien offiziell vertretenen Strategie der Stärkung des Wettbewerbs im Gesundheitssystem ist der Einfluss der Bundesregierung hoch und wachsend. Das ist nicht zuletzt dem Umstand geschuldet, dass - anders als in anderen Branchen - nicht der Markt, sondern die Politik notwendige Anpassungen an veränderte Rahmenbedingungen vornimmt.[8] So wird die Krankenversicherungspolitik in besonderer Weise von der Exekutive dominiert, was auf die Komplexität der gesundheitspolitischen Materie zurückzuführen ist, die dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und der Fachkompetenz seiner Ministerialverwaltung eine Schlüsselstellung zuweist. Das Haus ist Regisseur aller Reformbemühungen, eine gesundheitspolitische Steuerung gegen das Ministerium ist schlicht nicht möglich.[9] Ungeachtet dessen erhöhte sich die Steuerungskompetenz in jüngster Zeit jedoch noch weiter: So hat die Regulierungskompetenz insbesondere mit der Gesundheitsreform 2007 einen weiteren Schub erfahren.[10] Zwar ist dies in einem Politikfeld mit komplizierten Entscheidungssträngen und notwendigem Spezialistentum nicht ungewöhnlich. Dennoch hat sich nicht zuletzt durch die Zentralisierung der Finanzierung, verbunden mit steigenden Steuerzuschüssen und einer teilweise umfassend interpretierten Rechtsaufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA),[11] der Einfluss der Bundesregierung beträchtlich erhöht. Durch Zusammenschlüsse von Krankenkassen über die Grenzen von Bundesländern hinweg ist auch in diesem Bereich die Aufsichtskompetenz des Bundes gegenüber den Landesverwaltungen gestiegen. Die Bundesländer bleiben jedoch unter anderem über die Krankenhausplanung in die gesundheitspolitische Steuerung eingebunden.

Wandel des Korporatismus.
Vor allem die ambulante Versorgung wird traditionell über Kollektivverhandlungen zwischen Ärzteverbänden und den Krankenkassen im Rahmen der Selbstverwaltung gelenkt und gilt als Prototyp korporatistischer Steuerung.[12] Dieser bereichsspezifische Korporatismus ist durch die Einführung des Wettbewerbs unter Druck geraten: Mit zunehmenden Verträgen zwischen einzelnen Kassen und Ärztegruppen nimmt nicht nur die Zahl der gesundheitspolitisch bedeutsamen Akteure zu - auch die Frage nach der Zukunft des Korporatismus stellt sich. Dabei ist das Gesundheitssystem keineswegs vollständig auf wettbewerbliche Steuerung umgestellt. Wettbewerb findet bisher fast nur zwischen den Krankenkassen und im ambulanten Bereich statt. Kollektive Vereinbarungen, die für ganze Versorgungssektoren Gültigkeit haben, werden zwar geschwächt, nicht aber abgelöst - es ist vielmehr seit 2004 mit der Errichtung des G-BA und 2007 des GKV-Spitzenverbands eine Zentralisierung von Steuerungsaufgaben zu beobachten. Vor allem dem G-BA als "kleinem Gesetzgeber" kommt bei der Ausgestaltung der Versorgung Bedeutung zu. Durch die zunehmende Wettbewerbsorientierung wird die Politik jedoch nicht entlastet, im Gegenteil: Um eine qualitative und flächendeckende Versorgung sicherzustellen, wird die staatliche Regulierung ausgeweitet, die Frage angemessener politischer Steuerung stellt sich erneut. Liberalisierung wird begleitet von Regulierung.

Gewachsene wirtschaftliche Bedeutung.
Die Gesundheitsbranche wird zum Wachstums- und Beschäftigungsmotor, die sich selbst in der jüngsten Wirtschaftskrise kraftvoller als andere Sektoren entwickelt hat. Ein Ende ist nicht absehbar. Analysen zufolge können der Anteil der Gesundheitswirtschaft am Bruttoinlandsprodukt bis 2020 von heute etwa zehn auf fast 13 Prozent und die Zahl der Beschäftigten von rund fünf auf sieben Millionen Menschen wachsen.[13] Gesundheitspolitische Entscheidungen und Reformbemühungen betreffen folglich nicht nur sozialpolitisch Versicherte und Patienten sowie Ärzte und Krankenhäuser, sondern darüber hinaus zunehmend wirtschaftspolitisch auch (internationale) Unternehmen und Beschäftigte. Dies stellt die traditionelle Gesundheitspolitik vor Herausforderungen, da die GKV-Ausgaben zwar Kern einer größeren Gesundheitswirtschaft sind, zugleich aber nicht wirtschaftspolitischen Zielsetzungen dienen können.

Wandel des Parteiensystems.
Auch Makro-Trends der Parteienlandschaft wirken sich unmittelbar auf gesundheitspolitische Gestaltungsmöglichkeiten aus: Die Herausbildung eines Fünfparteiensystems, wie es 2009 erneut bestätigt wurde, stärkt kleinere Parteien, während große an Kraft verloren haben.[14] Dies verändert nicht nur Koalitionsbildungen, sondern erschwert auch die Entscheidungsfindung und Reformdurchsetzung in der Gesundheitspolitik. Verhandlungsbedingungen früherer Reformen - zumeist formelle oder informelle Große Koalitionen (wie bei den Einigungen 1992, 2003 und 2007) unter Ausschluss der kleineren Koalitionspartner - sind nicht mehr unbedingt ausreichend. Vor allem die Mehrheitsbeschaffung im Bundesrat lässt bei der neuen Vielfarbigkeit von Länderexekutiven eine andere gesundheitspolitische Themenakzentuierung als in der Vergangenheit durchaus möglich werden.[15] Parteien nehmen bei der Steuerung des Gesundheitswesens aber keine zentrale Rolle ein. Dies ist schon mangelnden fachlichen Kapazitäten geschuldet. Gerade die erstmalige Übernahme des Gesundheitsministeriums durch die FDP stärkt liberale Positionen in der Gesundheitspolitik, da sich die fachlichen Ressourcen durch den administrativen Unterbau perspektivisch um ein Vielfaches erweitern.

Zersplitterung der Interessenvertretung.
Kaum ein anderes Politikfeld verzeichnet ein vergleichbares Aufeinandertreffen gut organisierter Interessen wie die Gesundheitsbranche.[16] Im Verlauf der Jahrzehnte hat sich die Zahl der Akteure trotz gleichzeitiger Zentralisierungstendenzen vervielfacht. Die Konkurrenz um knappe Ressourcen und die Änderung der politischen Rahmenbedingungen erzeugen kontinuierlich Verteilungskämpfe innerhalb ehemals homogen vertretener Interessengruppen. Inzwischen konkurrieren alte und neue Ärzteverbände um Einfluss. Auch die Pharmaindustrie wird mittlerweile von sieben teils konkurrierenden Verbänden vertreten. Neben den Verbänden unterhalten zunehmend auch Unternehmen, vor allem aus dem Pharmabereich, Lobby-Abteilungen in Berlin. Hinzu kommen Public-Affairs-Agenturen und Kanzleien, deren Bedeutung für politische Entscheidungen schwer einzuschätzen ist. Das Ergebnis der Pluralisierung und Fragmentierung der Interessenvertretung ist ein unübersichtliches Netzwerk starker und schwacher Interessen. Teilweise lassen sich neue Übereinstimmungen und Koalitionen feststellen, etwa bei Fragen der Qualitätsorientierung.[17] Aber auch die alten Bündnisse und das traditionelle Lobbying haben ihre Bedeutung nicht verloren und üben weiterhin Einfluss auf die Inhalte von Reformen aus.

Neue kommunikative Muster.
Ungeachtet des immer noch starken Einflusses gut organisierter Interessen auf die Gesundheitspolitik im Verborgenen rückt die strategische Kommunikation gesundheitspolitischer Themen verstärkt ins Licht der Öffentlichkeit. Medienlandschaft und -nutzung befinden sich im Wandel. Wie schon bei der Gesundheitsreform 2007 zu beobachten war, hat sich der Kreis von Journalistinnen und Journalisten mit gesundheitspolitischer Expertise ausdifferenziert, und die Nutzung klassischer Medien nimmt zugunsten schneller, internetbasierter Information ab - wenngleich Politik und Exekutive nach wie vor Print- und TV-Medien zur Eigendarstellung bevorzugen. Im Ergebnis entstehen Teilöffentlichkeiten mit eigenen Rezeptionsgewohnheiten, die zugleich weniger hierarchisch steuerbar sind. Ein neuer Vermittlertypus, der "Bürger-Journalist", entsteht.[18] Wesentlich für diese Entwicklung ist der Anstieg von sozialen Netzwerken im Internet (z.B. Twitter und Facebook). Diese Erweiterung des Kommunikationsreservoirs ist vor allem für "schwache" Interessen relevant: Patienteninteressen können leichter Gehör finden.[19] Die neuen Medien tragen so zu einem öffentlichen Gegengewicht und inhaltlichen Perspektivwechsel der Gesundheitspolitik bei. Parallel versuchen auch Apotheker, Ärzte und Krankenhäuser durch die öffentliche Instrumentalisierung von Patienteninteressen ihren Interessen zusätzlichen Nachdruck zu verleihen.

Stärkere Patientenorientierung.
Patienteninteressen zählten lange Zeit zu den "schwachen" Interessen in der Gesundheitspolitik: Zu groß war die Heterogenität und zu gering die (finanzielle) Fähigkeit, die eigenen Interessen organisations- und lautstark zu vertreten, was teilweise zu einer engen Industrienähe und -abhängigkeit führte. Da verschärfend hinzukommt, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis asymmetrisch zugunsten des Arztes ausgerichtet ist, verwundert es nicht, dass (eher abstrakte) Patienteninteressen weit weniger einflussreich sind als etwa Ärzteinteressen. Vor allem politische Entscheidungen haben hier jedoch zu einem Kurswechsel beigetragen: So wurde 2004 ein Patientenbeauftragter der Bundesregierung eingesetzt, ferner ausgewählte Patientenverbände (bisher ohne Stimmrecht) in den G-BA integriert, wodurch nicht nur die traditionellen Aushandlungsprozesse verstärkt auf Patienteninteressen nach Qualität und Effizienz der Versorgung zurückgeführt werden konnten - Entscheidungen des G-BA werden zunehmend auch öffentlich diskutiert.[20] In dem Maße, wie sich alle Parteien für eine weitere Stärkung der Einbeziehung und Mitbestimmung des Patienten im Versorgungsgeschehen aussprechen und der Wettbewerb im Gesundheitswesen ausgebaut werden soll, rücken entsprechende Interessen deutlicher als in der Vergangenheit in den Mittelpunkt der Versorgung. Auch Patienten sind zunehmend daran interessiert, an medizinischen Entscheidungen beteiligt zu werden und Versorgungsaspekte zu hinterfragen.[21] Die solidarische Grundausrichtung des Krankenversorgungssystems in Deutschland genießt dabei weiterhin hohe Akzeptanz, wenngleich Umfragen dokumentieren,[22] dass sich Zweifel über dessen Zukunftsfähigkeit mehren - was sich auch auf die gesellschaftliche Legitimität des Gesamtsystems auswirken kann.

Fußnoten

8.
Vgl. Hartmut Reiners, Mythen der Gesundheitspolitik, Bern 2009, S. 10.
9.
Vgl. Robert Paquet, Motor der Reform und Schaltzentrale: Die Rolle des Bundesministeriums für Gesundheit in der Gesundheitsreform 2007, in: ders./Wolfgang Schroeder (Hrsg.), Gesundheitsreform 2007. Nach der Reform ist vor der Reform, Wiesbaden 2009, S. 32-49.
10.
Vgl. Nils C. Bandelow/Florian Eckert/Robin Rüsenberg, Parteienherrschaft oder Bürokratisierung? Gesundheitsreformen und politische Entscheidungsfindung im Fünf-Parteien-System, in: dies. (Anm. 3), S. 275-285.
11.
Vgl. z.B. Bundessozialgericht (BSG), Rechtsaufsicht statt Fachaufsicht des BMG gegenüber GBA, in: Medizinrecht, 28 (2010) 5, S. 347-359.
12.
Vgl. Rolf Rosenbrock/Thomas Gerlinger, Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, Bern 20092.
13.
Vgl. TU Berlin/Roland Berger/BASYS, Erstellung eines Satellitenkontos für die Gesundheitswirtschaft in Deutschland. Forschungsprojekt im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie (BMWi), Berlin 2009.
14.
Vgl. Frank Decker, Koalitionsaussagen und Koalitionsbildung, in: APuZ, (2009) 51, S. 20-26.
15.
Vgl. Nils C. Bandelow/Florian Eckert/Robin Rüsenberg, Gesundheitspolitik neu gemischt, in: Gesundheit und Gesellschaft, 13 (2010) 4, S. 48f.
16.
Vgl. Nils C. Bandelow, Akteure und Interessen in der Gesundheitspolitik: Vom Korporatismus zum Pluralismus?, in: Politische Bildung, 37 (2004) 2, S. 49-63.
17.
Vgl. Nils C. Bandelow/Florian Eckert/Robin Rüsenberg/Kristina Viciska, Gemeinsam für mehr Qualität? Idealtypische Perspektiven und mögliche Koalitionen für ein Gesundheitswesen 2030, in: N.C. Bandelow et al. (Anm. 3), S. 299-327.
18.
Vgl. Rudolf Speth, Kommunikation von Reformen am Beispiel der Gesundheitsreform 2007, in: R. Paquet/W. Schroeder (Anm. 9), S. 229-236.
19.
Vgl. Nils C. Bandelow/Florian Eckert/Robin Rüsenberg, Interessenvertretung bei 82 Millionen Gesundheitsministern. Kommunikationsstrategien zur Qualitätsorientierung, in: dies. (Anm. 3), S. 286-296.
20.
Vgl. Stefan Etgeton, Perspektiven der Sicherung und Entwicklung von Qualität und der Einbezug der Patientensicht - ein Zukunftsmodell?, in: N.C. Bandelow et al. (Anm. 3), S. 97-106.
21.
Vgl. Jan Böcken/Bernhard Braun/Melanie Schnee (Hrsg.), Gesundheitsmonitor 2004. Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft, Gütersloh 2004.
22.
Vgl. z.B. MLP Gesundheitsreport 2009. Einschätzungen von Bürgern und Ärzten zu den Veränderungen im Gesundheitswesen, Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach.