Besserverdienende können sich die Solidarität sparen
Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt für jene Personen, deren Einkommen aus abhängiger Arbeit die Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) nicht übersteigt. Diese Grenze lag im Jahr 2017 bei einem Bruttoeinkommen von 57.600 Euro pro Jahr (4.800,00 Euro pro Monat). Arbeitnehmer, deren Bruttoarbeitskommen darüber liegt, können in die private Krankenversicherung wechseln bzw. zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung wählen. Auch Selbständige und Beamte können – unabhängig von der Höhe ihres Einkommens – zwischen den beiden Systemen wechseln.
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Reformbedarf in der GKV-Finanzierung
Gesetzliche und private Krankenversicherung
Die Trennung in eine gesetzliche und eine private Krankheitsvollversicherung ist ein Spezifikum des deutschen Gesundheitssystems. Sie ist gerade unter dem Gesichtspunkt der Solidarität immer wieder heftig diskutiert worden. Die Diskussionen dauern bis heute an.
Kritiker der Koexistenz von GKV und PKV verweisen vor allem darauf, dass diese Trennung mit dem Solidarprinzip nicht kompatibel sei:
Die Wahlfreiheit von Besserverdienenden, Beamten und Selbständigen erlaube es diesen Gruppen, sich dem Solidarausgleich in der GKV zu entziehen. Dies wird als ungerecht empfunden, weil Privatversicherte nicht nur über durchschnittlich höhere Einkommen verfügen, sondern außerdem auch noch ein durchschnittlich geringeres Krankheitsrisiko als GKV-Versicherte aufweisen. Der GKV würden dadurch in beträchtlichem Umfang Mittel entzogen.
Die unterschiedlichen Finanzierungsregeln der beiden Systeme führten dazu, dass die GKV in der Tendenz zu einem Sammelbecken "schlechter Risiken" werde. Personen mit Wahlfreiheit werden bei der Wahl des Versicherungssystems ihr individuelles Krankheits- und Finanzierungsrisiko zugrunde legen: Personen mit (chronischen) Vorerkrankungen und mit einer größeren Zahl von beitragsfrei Mitversicherten (nicht erwerbstätige/r Ehegatte/Ehegattin, Kinder) werden geneigt sein, sich für die gesetzliche Krankenversicherung zu entscheiden (siehe Tabelle), denn in der privaten Krankenversicherung richtet sich die Beitragshöhe nach dem Gesundheitszustand bei Versicherungseintritt und muss jede Person einzeln versichert werden, unabhängig davon, ob sie erwerbstätig ist oder nicht. In der GKV waren im Oktober 2016 von rund 70,9 Millionen Versicherten rund 16,2 Millionen beitragsfrei mitversichert.
Versicherte in der GKV nach Versichertenstatus im Jahr 2016 (Oktober)
| Mitglieder | in Mio. |
|---|---|
| Mitglieder insgesamt | 54,72 |
| Davon: in der Krankenversicherung der Rentner Pflichtmitglieder Freiwillige Mitglieder | 16,80 32,23 5,68 |
| Mitversicherte Familienangehörige | 16,18 |
| Davon: Mitversicherte Kinder (nur Allgemeine Krankenversicherung) | 12,60 |
| Versicherte insgesamt | 70,90 |
Quelle: BMG 2016b: 56ff.
Außerdem werden Privatpatienten bei der Behandlung von Ärzten gegenüber Kassenpatienten bevorzugt, weil die Ärzte für die Behandlung von Privatpatienten eine deutlich höhere Vergütung erhalten und in der PKV keine Mengenbegrenzungsregelungen existieren.
Befürworter einer Koexistenz von GKV und PKV verweisen zum einen darauf, dass eine private Krankenversicherung Merkmal einer freiheitlichen Gesellschaft sei. Zum anderen trage die PKV – so ihre Argumentation – auch wesentlich zu einer effektiven und effizienten Versorgung auch in der GKV bei, weil die hohen Vergütungen für die ambulante Behandlung von Privatversicherten vielen Ärzten die häufig nicht kostendeckende Versorgung von gesetzlich Krankenversicherte ermöglichen oder erleichtern würde. Hier finde im Grunde eine stille Quersubventionierung der GKV durch die PKV statt. Schließlich sei die PKV auch besonders zukunftssicher, weil sie im Unterschied zur GKV Altersrückstellungen bilde. Diese Altersrückstellungen machten die PKV weniger anfällig für die finanziellen Risiken des demographischen Wandels.
Freilich stoßen auch diese Argumente auf Widerspruch: Erstens würden die meisten Ärzte auch allein mit einer vertragsärztlichen Vergütung hohe Einkommen erzielen. Zudem ließe sich das Argument einer behaupteten Quersubventionierung mit weit besseren Argumenten auch umkehren: Nur die Existenz einer gesetzlichen Krankenversicherung, in der fast 90 Prozent der Bevölkerung versichert sind, ermöglicht die Finanzierung der Investitionen (Räume, medizinisch-technische Geräte, Personal), die für eine Behandlung von Privatpatienten erforderlich sind.
Zweitens hat sich das Umlageverfahren auch in Zeiten des demographischen Wandels als sehr robust erwiesen, während in den vergangenen Jahren gerade die großen Risiken der Kapitalmarktfinanzierung (Finanzmarktkrise, Niedrigzinspolitik) deutlich zu Tage getreten sind.