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Was versteht man unter stationärer Versorgung und wo wird sie erbracht?

Die stationäre Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gliedert sich in zwei große Bereiche: den Bereich der Krankenhausversorgung und den Bereich der stationären medizinischen Vorsorge und Rehabilitation. Das Krankenhaus dient primär der Behandlung akuter Erkrankungen. Stationäre Vorsorge und Rehabilitationseinrichtungen erbringen Leistungen, die – gerade auch im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung – (erneuten) Erkrankungen vorbeugen, Folgeschäden von Erkrankungen vermeiden oder begrenzen und die Leistungsfähigkeit eines Patienten wiederherstellen sollen. Dann kommen vorrangig Heilmittel wie Krankengymnastik, Bewegungs- und Ergotherapie sowie andere geeignete Mittel zum Einsatz (s.u.). Solche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dürfen nur in Rehabilitationseinrichtungen erbracht werden (§ 111 SGB V). Diese Einrichtungen müssen aber auch unter ärztlicher Verantwortung stehen und mit den Kassen einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben.

Das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) definiert Krankenhäuser folgendermaßen:

Quellentext§ 107 Abs. 1 SGB V

"Krankenhäuser (...) sind Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,




2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,




3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen




4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können."

Das Fünfte Sozialgesetzbuch grenzt Krankenhäuser von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen ab:

Quellentext§ 107 Abs. 2 SGB V

"Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder




2. eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen.

2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen, und in denen




3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können."

Im Folgenden kommt ausschließlich die Krankenhausversorgung zur Sprache.

Zugang zur stationären Krankenhausversorgung

Bei dem Verdacht auf oder dem Vorliegen einer schwerwiegenden akuten Erkrankung, die eine dauerhafte Unterbringung und medizinische Überwachung des Patienten erforderlich macht, haben gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf die vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus. Allerdings muss zuvor durch das Krankenhaus geprüft werden, ob das Behandlungsziel nicht durch vor-, nach- oder teilstationäre Behandlung oder durch ambulante Behandlung erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 SGB V).

Die stationäre Krankenhausbehandlung ist somit immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel weniger kostenintensiven Behandlungsformen. Der Aufnahme zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus geht grundsätzlich eine Überweisung durch eine niedergelassene Ärztin oder einen niedergelassenen Arzt voraus. Ohne Überweisung haben normalerweise nur Notfälle und Privatpatienten Zugang zum Krankenhaus. Dem Patienten steht dabei die Wahl des Krankenhauses grundsätzlich frei; eine freie Arztwahl innerhalb des Krankenhauses besteht jedoch nicht.

Gesetzliche Krankenkassen dürfen eine Krankenhausbehandlung nur durch solche Krankenhäuser erbringen lassen, die zur Versorgung zugelassen sind. Zugelassen sind:

• Hochschulkliniken (§ 108 Nr. 1 SGB V);

• Plankrankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgeführt sind (§ 108 Nr. 2 SGB V);

• Vertragskrankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen abgeschlossen haben (§ 108 Nr. 3 SGB V).

Die Versorgungsverträge schließen die Krankenkassen gemeinsam und einheitlich mit dem einzelnen Krankenhaus.

Krankenhäuser, Betten und Beschäftigte: Die Entwicklung der stationären Versorgungsstrukturen

Im Jahr 2014 gab es in Deutschland 1.980 Akutkrankenhäuser mit insgesamt 500.680 Betten. Auf 10.000 Einwohner kamen 61,8 Akutbetten. Im Vergleich zu 1991 ist die Zahl der Krankenhäuser um 17,9 Prozent und die Zahl der Betten um 24,8 Prozent zurückgegangen . Im internationalen Vergleich weist Deutschland allerdings immer noch eine überdurchschnittlich hohe Versorgungsdichte auf.

Die überwiegende Mehrheit – knapp 87 Prozent – aller Krankenhäuser hat zwischen 100 und 499 Betten. Nur 4,7 Prozent aller Krankenhäuser – absolut: 93 Häuser– haben 800 und mehr Betten.

Versorgungsstufen

Krankenhäuser lassen sich unterschiedlichen Versorgungsstufen zuordnen. Die Zuordnung erfolgt vor allem in Abhängigkeit von der Zahl der Fachabteilungen und der Betten. Die Definition von Versorgungsstufen fällt je nach Bundesland unterschiedlich aus. Häufig sind folgende Versorgungsstufen mit den entsprechenden Aufgaben anzutreffen:

• Grundversorgung: Krankenhäuser gewährleisten eine Versorgung in den Gebieten Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie;

• Regelversorgung: Krankenhäuser betreiben über die Grundversorgung hinaus weitere Fachabteilungen (z.B. Gynäkologie und Geburtshilfe, häufig auch für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Augenheilkunde oder Orthopädie);

• Schwerpunktversorgung: Krankenhäuser decken ein noch breiteres Behandlungsspektrum ab (z.B. Fachabteilungen für Pädiatrie und Neurologie);

• Maximalversorgung oder Zentralversorgung: Krankenhäuser stellen ein hochdifferenziertes Leistungsspektrum bereit und führen auch Behandlungen bei besonders seltenen oder schweren Erkrankungen durch.

Trägerarten

Für die Struktur der Träger, also jener Akteure, die ein Krankenhaus betreiben und bewirtschaften, ist ein historisch gewachsener Pluralismus aus öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Einrichtungen kennzeichnend:

• Öffentliche Krankenhäuser werden von Kommunen (Städte, Landkreise), manchmal auch von den Ländern oder vom Bund (Bundeswehrkrankenhäuser) getragen.

• Freigemeinnützige Krankenhäuser werden zumeist von kirchlichen und freien Wohlfahrtsverbänden, zum Teil aber auch von Stiftungen oder Vereinen betrieben. Sie folgen keinem Gewinnziel, sondern sind Bestandteil des gemeinnützigen Handelns ihrer Träger.

• Private Krankenhäuser befinden sich in der Hand von Ärzten und zunehmend auch von großen Kapitalgesellschaften (z.B. Rhön-Klinikum AG). Private Krankenhäuser verfolgen ein Gewinnziel.

Die Krankenhauslandschaft befindet sich in einem spürbaren Wandel, der vor allem gekennzeichnet ist durch eine Bedeutungszuwachs privater Krankenhäuser: 2014 wurden immerhin 35,1 Prozent der Krankenhäuser von privaten Trägern betrieben; 1991 waren es noch lediglich 14,8 Prozent gewesen. Die Zahl der privaten Krankenhäuser hat sich seitdem nahezu verdoppelt, nämlich von 356 auf 695 Häuser . Insbesondere öffentliche Krankenhausträger haben seit 1991 an Bedeutung verloren: Ihr Anteil sank von 46,0 auf 29,7 Prozent Allerdings lag der Anteil privater Träger an allen aufgestellten Betten im Jahr 2014 nur bei 18,2 Prozent. Von öffentlichen Trägern wurden immerhin noch 48,0 Prozent der Betten betrieben . Freigemeinnützige Träger betreiben jeweils rund ein Drittel aller Krankenhäuser und aller Krankenhausbetten.

Zitat Ein spürbarer Wandel

Seit der zweiten Hälfte der 1990er Jahre vollzieht sich in der Krankenhauslandschaft ein deutlich spürbarer Wandel. Vor allem Kommunen sind angesichts ihrer prekären Haushaltslage häufig bemüht, sich defizitärer Krankenhäuser zu entledigen. Immer häufiger treten in solchen Fällen private Kapitalgesellschaften auf, um potentiell profitable Häuser zu übernehmen und nach eigenen Vorstellungen umzugestalten. Vor diesem Hintergrund ist eine Privatisierung in Gang gekommen, die in den nächsten Jahren weiter voranschreiten dürfte (...).

(Rosenbrock/Gerlinger 2014: 217)

Dieser Wandel in den Trägerstrukturen wird vielfach kontrovers diskutiert: Während die einen sich durch die zunehmende Überführung meist öffentlicher Krankenhäuser in eine private Trägerschaft eine höhere Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung erhoffen, befürchten andere eine Dominanz ökonomischer Kalküle in der medizinischen Versorgung zulasten der Versorgungsqualität.

Die deutschen Krankenhäuser sind ein bedeutender Arbeitgeber: Im Jahresdurchschnitt 2014 waren dort 859.427 Vollkräfte beschäftigt. Der Anteil des ärztlichen Personals lag bei rund 17,5 Prozent. Dem oben beschriebenen Bettenabbau steht kein entsprechender Stellenrückgang gegenüber, sondern teilweise sogar eine deutliche Zunahme: Die Anzahl der Krankenhausärzte ist von 1991 bis 2014 um über 50 Prozent auf über 150.000 gestiegen. Anders hingegen im Pflegedienst: Hier ist die Zahl der beschäftigten Vollkräfte seit 1991 sogar leicht rückläufig: Ihre Zahl sank in diesem Zeitraum von 326.000 auf 319.000 Vollkräfte .

Intern sind Krankenhäuser nach Fachabteilungen gegliedert. Die meisten Krankenhäuser haben Fachabteilungen für Innere Medizin, Chirurgie sowie für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Rund zwei Drittel aller Patientinnen und Patienten werden in diesen Fachabteilungen behandelt. Andere Fachabteilungen – wie etwa Urologie oder Neurochirurgie – finden sich vor allem in größeren oder spezialisierten Krankenhäusern. Der Behandlung besonders schwer erkrankter Patientinnen und Patienten dienen Intensivstationen. Akute Erste-Hilfe-Maßnahmen erfolgen häufig in entsprechend ausgestatteten Notfallaufnahmen.

Die Aufbau- und Führungsstruktur eines Krankenhauses gliedert sich zumeist in die drei Bereich Medizin, Pflege und Verwaltung. Im Leitungsgremium des Krankenhauses werden diese Bereiche vertreten durch den ärztlichen Direktor, die Pflegedienstleitung und den Verwaltungsleiter.

Regulierung der stationären Versorgung

Die stationäre Versorgung in Deutschland ist Gegenstand eines komplexen Regulierungssystems. Regelungen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser sowie das Recht zur Gesetzgebung in der Sozialversicherung fallen dem Grundgesetz zu Folge in die Gesetzgebungskompetenz des Bundes (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12, 19a GG). Entsprechend hat der Bund mit dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) sowie verschiedenen Spezialgesetzen (beispielsweise der Krankenhaus-Buchführungsverordnung KHBV) den rechtlichen Rahmen der Krankenhausversorgung abgesteckt.

Die Krankenhausplanung und die Investitionskostenfinanzierung sind in Deutschland hingegen Ländersache. Entsprechend haben die Länder Landeskrankenhausgesetze zur Regelung dieser Sachverhalte erlassen. Die Detailregelungen des Vergütungssystems hat der Bund der Selbstverwaltung überlassen, die dabei aber der Rechtsaufsicht des Bundes unterliegen. Aus der Zuständigkeit der Länder für die Sicherstellung der Krankenhausversorgung ergibt sich zudem ein Mitwirkungsrecht über den Bundesrat an der Bundesgesetzgebung zum Krankenhaus. Insgesamt haben die Länder in der Legislative und der Exekutive eine starke Machtposition bei der Gestaltung der Krankenhausversorgung .

Während die Länder für die Krankenhausplanung und die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen zuständig sind, finanzieren die Krankenkassen die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser (siehe hierzu die Lerntour Interner Link: Stationäre Versorgung – Finanzierung und Vergütung).

Weitere Informationen zu den Kompetenzbereichen von Bund und Ländern in der Gesundheitspolitik finden Sie im Lernobjekt "Staatliche Akteure".

Verwandte LerntourWichtige Akteure im deutschen Gesundheitswesen. Teil 1: Staat und Politik

Interner Link: Zur Lerntour

Wie viele Krankenhausbetten werden wo gebraucht? Die Planung der Krankenhauskapazitäten

Die Länder haben den Auftrag, eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung für die Bevölkerung sicherzustellen. Wie viele Krankenhausbetten in welchen Fachabteilungen und an welchen Standorten in Deutschland gebraucht werden, unterliegt nicht dem freien Wechselspiel zwischen Angebot und Nachfrage. Die Länder durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 6 KHG) verpflichtet, Krankenhauspläne aufzustellen, "um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen" (§ 1 Abs. 1 KHG). Die zuständigen Landesbehörden sind verpflichtet, mit den im Bundesland beteiligten Akteuren zusammenzuarbeiten. Welche Akteure von den zuständigen Landesministerien an der Krankenhausplanung beteiligt werden, ist von Land zu Land unterschiedlich geregelt. Regelmäßig sind jedoch zumindest die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen beteiligt. Mit der Aufstellung eines Krankenhausplans entscheiden die Länder über die in ihrem Zuständigkeitsbereich erforderlichen Krankenhäuser und Betten. Deren konkrete Durchführung unterscheidet sich zwischen den Bundesländern zum Teil aber deutlich. Einige arbeiten andere konkrete Vorgaben aus, die bisweilen sogar die Gliederung einzelner Abteilungen beinhalten; andere Länder beschränken sich auf Rahmenvorgaben wie die Bestimmung von Krankenhausstandorten (DKG 2012). Das betroffene Krankenhaus hat ein Anhörungsrecht bei der Aufstellung des Bedarfsplans (§ 7 Abs. 1 KHG).

Erläuterungen zum Vergütungssystem finden Sie in dem zweiten Lernobjekt zur stationären Versorgung.

Verwandte Lerntour

Stationäre Versorgung Teil 2: Interner Link: Finanzierung und Vergütung

Inanspruchnahme von stationären Leistungen

Verglichen mit anderen Ländern werden in Deutschland überdurchschnittlich viele stationäre Leistungen in Anspruch genommen: Im Jahr 2014 wurden insgesamt rund 19,1 Millionen Menschen stationär behandelt. Das waren über 30 Prozent mehr als 1991 (14,6 Millionen) und entsprach rund 236 Behandlungsfällen je 1.000 Einwohner. Die durchschnittliche Verweildauer ging von 14,0 (1991) auf 7,4 Tage (2014) zurück. Die Bettenauslastung sank leicht von 84,1 (1991) Prozent auf 77,4 Prozent (2014). Die Zunahme der Behandlungsfallzahlen wurde durch die Reduzierung der durchschnittlichen Verweildauer überkompensiert. Die Gesamtzahl der Berechnungs- und Belegungstage ist im Betrachtungszeitraum deutlich zurückgegangen .

Aus der folgenden Abbildung geht die Entwicklung wichtiger Indikatoren der Krankenhausversorgung seit 1991 hervor.

Die häufigsten Einzeldiagnosen bei Krankenhauspatienten gehen aus der nachfolgenden Tabelle hervor. Sie spiegeln die besondere Bedeutung von Kreislauferkrankungen und Neubildungen sowie die zentrale Rolle des Krankenhauses für die Geburt wider.

2013 wurden 34,8 Prozent der Patientinnen und Patienten in der Inneren Medizin, 20,2 Prozent in der Chirurgie und 11,1 Prozent in der Frauenheilkunde und Geburtshilfe behandelt . Auf diese drei größten Fachabteilungen entfielen damit rund zwei Drittel aller vollstationären Behandlungsfälle.

Insbesondere ältere Menschen werden stationär behandelt. Im Jahr 2013 wurde statistisch fast jeder Zweite der Personen im Alter von 65 und mehr Jahren stationär behandelt, unter den Personen im Alter von 15 bis unter 45 nur jeder Siebte .

Zusammenfassung

Bei dem Verdacht auf oder dem Vorliegen einer schwerwiegenden akuten Erkrankung, die eine dauerhafte Unterbringung und medizinische Überwachung des Patienten erforderlich macht, haben GKV-Versicherte einen Anspruch auf die vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus. Allerdings ist die Krankenhausbehandlung immer nachrangig gegenüber anderen, in der Regel kostengünstigeren Behandlungsformen wie etwa der ambulanten Versorgung.

Die Zahl der Krankenhäuser sowie der in ihnen aufgestellten Betten ist deutlich zurückgegangen. Im Jahr 2014 gab es noch 1.980 Krankenhäuser mit insgesamt 500.680 Betten. Im Jahr 2014 gab es rund 19,1 Millionen stationäre Behandlungsfälle (236 auf 1.000 Einwohner). Dies ist ein Anstieg von mehr als 30 Prozent gegenüber 1991. Gleichzeitig ist die durchschnittliche Verweildauer deutlich zurückgegangen und betrug 2014 noch 7,4 Tage.

Unter den Krankenhausträger haben private Betreiber in den vergangenen zwei Jahrzehnten erheblich an Bedeutung gewonnen. 2014 entfielen auf sie 35,1 Prozent der Krankenhäuser (1991: 14,8 Prozent). Der Anteil öffentlicher Häuser ist in diesem Zeitraum von 46,0 auf 29,7 Prozent zurückgegangen. Allerdings wird fast jedes zweite Bett noch von einem öffentlichen Krankenhaus bereitgestellt. Die Krankenhäuser sind ein bedeutender Arbeitgeber in Deutschland: Im Jahr 2014 waren dort fast 860.000 Vollkräfte dort beschäftigt.

Die Gesetzgebung zur Sozialversicherung und zur Finanzierung der Krankenhausversorgung liegt beim Bund. Allerdings verfügen die Länder über starke Mitwirkungsrechte in Fragen, die die Krankenhausversorgung betreffen. Diese Mitwirkungsmöglichkeiten nehmen sie über den Bundesrat wahr. Die Länder hingegen haben den Auftrag zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Krankenhausversorgung und nehmen diesen Auftrag u.a. durch die Krankenhausbedarfsplanung wahr. Detailregelungen zur Krankenhausvergütung sind Sache der Gemeinsamen Selbstverwaltung, die dabei der Rechtsaufsicht durch den Bund unterliegt.