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Monetäre Wahltarife: Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung

Thomas Gerlinger

/ 3 Minuten zu lesen

Seit 2007 können die Krankenkassen allen gesetzlich Versicherten als Satzungsleistung besondere Tarife anbieten, die einen Anreiz zu geringerer bzw. zur Nichtinanspruchnahme von Leistungen setzen. Sie können auch als "monetäre Wahltarife" bezeichnet werden.

Wartezimmer einer Arztpraxis in Brandenburg: Für junge, gesunde, allein stehende und gut verdienende Versicherte ist die private Krankenversicherung die kurz- und mittelfristig attraktivere Option. (© picture-alliance/dpa)

Im Kern geht es bei monetären Wahltarifen um Selbstbehalt- und um Beitragsrückerstattungstarife. In beiden Fällen kommen die Versicherten, die sich dafür entschieden haben, in den Genuss eines reduzierten Beitrags:

  • Bei einem Beitragsrückerstattungstarif erhalten sie im Falle der Nichtinanspruchnahme von Leistungen einen Teil der entrichteten Beiträge zurück.

  • Bei einem Selbstbehalttarif entscheiden sie sich, einen Sockel an Behandlungskosten gegen eine Beitragsermäßigung selbst zu tragen.

Mit ihnen wollte der Gesetzgeber die Wahlmöglichkeiten der Versicherten erweitern und den Kassen neue Optionen für den Wettbewerb eröffnen (Bundestagsdrucksache 16/3100: 108). Darüber hinaus sollte damit die Attraktivität der GKV für nicht versicherungspflichtige Personen erhöht werden. Wenn sich Versicherte für einen dieser Tarife entscheiden, sind sie für drei Jahre an die jeweilige Krankenkasse gebunden. Dies gilt auch dann, wenn die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag einführt. Arbeitslose, sog. "Hartz-IV"- und Sozialhilfeempfänger, deren Mitgliedsbeiträge vollständig von Dritten übernommen werden, sind von der Inanspruchnahme dieser Wahltarife ausgeschlossen (§ 53 Abs. 8 SGB V).

Die Ausgestaltung dieser Tarife unterliegt diversen gesetzlichen Beschränkungen. So darf zum einen die Prämienzahlung eines Wahltarifs nicht mehr als zwanzig Prozent der Mitgliedsbeiträge in einem Jahr oder maximal 600 Euro betragen. Sollten Versicherte sich für mehr als einen Wahltarif entschieden haben, sind diese Grenzen auf dreißig Prozent bzw. maximal 900 Euro festgelegt (§ 53 Abs. 8 SGB V). Zum anderen fordert der Gesetzgeber, dass die "Aufwendungen für jeden Wahltarif (…) aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die durch diese Maßnahmen erzielt werden, finanziert werden“ müssen ("Aufkommensneutralität"). Die Krankenkassen müssen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig Rechenschaft über die Bilanz der Wahltarife ablegen (§ 53 Abs. 9 SGB V).

Diese Tarife sind vor allem Junge und Gesunde attraktiv, denn sie können davon ausgehen, dass sie eine medizinische Versorgung nicht oder nur in geringem Umfang in Anspruch nehmen müssen. Damit werden dem solidarischen GKV-Finanzierungssystem unter sonst gleichen Umständen Beiträge entzogen. Ob Wahltarife aufkommensneutral sind, lässt sich nicht wirklich überprüfen. Denn es kann nicht nachgewiesen werden, dass Versicherte nur wegen des Wahltarifs weniger Leistungen in Anspruch genommen haben oder sich nur wegen des Wahltarifs für die betreffende Krankenkasse entschieden haben.

Ebenso wenig kann geklärt werden, ob bereits bei der Kasse Versicherte, die Wahltarife in Anspruch nehmen, auch ohne dieses Angebot bei der Krankenkasse geblieben wären ("Mitnahmeeffekte"). Die Einführung monetärer Wahltarife ist für die GKV von großer ordnungspolitischer Bedeutung: Mit ihnen wird die Beitragshöhe in gewissem Umfang mit dem Krankheitsrisiko verknüpft, und damit werden Prinzipien der privaten Krankenversicherung in die GKV eingeführt. Ein tragender Pfeiler der Solidarordnung in der GKV wird damit in Frage gestellt. Zudem ist fraglich, ob die Abwanderung in die PKV mit Hilfe von Wahltarifen wirksam vermindert werden kann. Nach wie vor ist für gesunde, allein stehende und gut verdienende Versicherte die PKV die kurz- und mittelfristig attraktivere Option.

Wahltarife für besondere Versorgungsformen

Darüber hinaus hat der Gesetzgeber die Krankenkassen ab dem 1. April 2007 dazu verpflichtet, ihren Versicherten, die an besonderen Versorgungsformen (§ 140a-d SGB V) teilnehmen, Wahltarife mit der Möglichkeit von Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen anzubieten (§ 53 Abs. 3 SGB V). Darunter fallen vor allem die integrierte Versorgung, die besondere ambulante ärztliche Versorgungsformen, strukturierte Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten (§ 137f SGB V), Modellvorhaben (§ 63 SGB V) und hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V). Diese zweite Gruppe von Wahltarifen unterliegt wie auch die Wahltarife der Beschränkung, dass sie sich auf mittlere Frist selbst finanzieren müssen (§ 53 Abs. 9 SGB V). Im Unterschied zu den monetären Wahltarifen dürfen Arbeitslose, sog. Hartz-IV-Empfänger und Sozialhilfebezieher diese Wahltarife aber auswählen. Zudem entfällt bei diesen Wahltarifen die Mindestbindungsfrist (§ 53 Abs. 8 SGB V).

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Richtige Antwort: c) Die Prämienzahlung bei einem Wahltarif darf nicht mehr als zwanzig Prozent der Mitgliedsbeiträge in einem Jahr betragen.

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Richtige Antwort: c) Die Prämienzahlung bei einem Wahltarif darf nicht mehr als zwanzig Prozent der Mitgliedsbeiträge in einem Jahr betragen.

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Richtige Antwort: a) Für Gesunde.

Weitere Inhalte

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.