Einleitung
Obwohl sich Organisationen intergeschlechtlicher Menschen dagegen seit Langem wehren, gilt ein - gemessen an der Norm des männlichen und weiblichen Geschlechts - "uneindeutiges" Geschlecht noch immer als krankhaft und behandlungsbedürftig. Medizinische Autorität, Glaube an die medizinisch-technische Machbarkeit, gesellschaftlicher Anpassungsdruck und die Haltung der Politik bilden ein Konglomerat, das ein Umdenken verhindert - auf Kosten der körperlichen Unversehrtheit und des Selbstbestimmungsrechts intergeschlechtlicher Menschen. Wie kann es sein, dass die medizinische Expertise mehr Gewicht hat als die Kritik von Intersex-Organisationen? In diesem Beitrag gehe ich aus historischer Perspektive - für den deutschsprachigen Raum - der Frage nach, wie die Medizin diese autoritative Rolle erlangen konnte.
Erste Schwelle der Medikalisierung im 18. Jahrhundert
Erste Versuche der Medikalisierung "uneindeutigen" Geschlechts unter dem Begriff "Hermaphroditismus" lassen sich bis ins 16. Jahrhundert zurückverfolgen. Ärzte argumentierten, dass die Geschlechtszuweisung eine Frage wissenschaftlicher Wahrheit sei, dessen Lösung genaue anatomische Kenntnisse erfordere und folglich in die alleinige Zuständigkeit akademisch geschulter Heilkundiger gehöre. Doch dies blieb bis ins 19. Jahrhundert hinein ein selbstproklamierter Anspruch der Ärzte, der kaum praktische Konsequenzen hatte. Inwiefern die im deutschsprachigen Raum uneinheitliche Rechtslage dazu beitrug, ist nicht ganz einfach einzuschätzen. Der Bayerische Codex Maximilianeus Civilis von 1756 schrieb vor: "Hermaphroditen werden dem Geschlecht beygezehlt, welches nach Rath und Meinung deren Verständigen vordringt; falls sich aber die Gleichheit hierin bezeigt, sollen sie selbst eines erwählen, und von dem Erwählten sub Poena Falsi (unter Drohung der Strafe für Meineid, U. K.) nicht abweichen." Auch Paragraf 20 des Allgemeinen Landrechts für die Preußischen Staaten von 1794 erlaubte ein Wahlrecht für erwachsene Hermaphroditen und zwar ohne vorhergehende Beurteilung durch Sachverständige. Nur in rechtlichen Streitfällen war ein Sachverständigenurteil erforderlich. Beide Gesetzestexte begrenzten mithin die Rolle von Sachverständigen, wenn auch unterschiedlich stark. Hinzu kam, dass sie nicht festlegten, dass etwa nur Mediziner als Sachverständige zählten. Hebammen konnten ebenfalls von Gerichten herangezogen werden, wie dies etwa für die Praxis in Verfahren wegen Unfruchtbarkeit belegt ist.
Auf der anderen Seite gab es Hebammenordnungen, die explizit verfügten, dass Hebammen im Falle von "Missgeburten", zu denen auch Hermaphroditen zählten, einen Arzt hinzuzuziehen hätten. Hebammenordnungen wurden seit dem 15. Jahrhundert und verstärkt im 17. Jahrhundert erlassen. Die medizinische Überwachung von Schwangerschaft, Geburt und Mutterschaft verschärfte sich im 18. Jahrhundert vor dem Hintergrund bevölkerungspolitischer Problemstellungen. Doch während die akademische Medizin zunehmend die Hebammenausbildung und -zulassung beaufsichtigte und allmählich in die praktische Geburtshilfe vordrang, hat die historische Forschung für den deutschsprachigen Raum bisher kaum Belege zutage fördern können, dass Ärzte im 18. und beginnenden 19. Jahrhundert tatsächlich die Geschlechtszuweisung von Hermaphroditen kontrollierten. Um 1800 mehrten sich die Berichte über erwachsene Personen, die ihren Geschlechtsstatus mit Unterstützung eines ärztlichen Attests wechselten.
Die Tatsache, dass Mediziner dennoch behaupteten, nur sie seien fähig und befugt, die Geschlechtszuweisung von Hermaphroditen vorzunehmen, deutet somit weniger auf eine etablierte Praxis als vielmehr auf professionspolitische Auseinandersetzungen hin. Mediziner versuchten auf diese Weise ein weiteres Zuständigkeitsfeld gegenüber der Konkurrenz der Hebammen, Barbiere und der nicht akademisch ausgebildeten Chirurgen hinzuzugewinnen. Sie konnten sich davon versprechen, ihre Kontrolle über die Geburtshilfe und ihre Sachverständigenrolle bei Gericht auszuweiten.
Recht und Medizin um 1900
Die rechtliche Situation von Hermaphroditen änderte sich komplett mit der neuen Rechtslage nach Gründung des Deutschen Reichs 1871. Das neu eingeführte Personenstandsgesetz schrieb die standesamtliche Registrierung von Ehen, Geburten und Todesfällen vor. Im Geburtenregister musste auch das Geschlecht des Neugeborenen angegeben werden. Zur gleichen Zeit entfiel das Geschlechtswahlrecht für Hermaphroditen. Einflussreichen juristischen Kommentaren zufolge war dieses unnötig geworden: "Nach dem heutigen Stande der medizinischen Wissenschaft darf angenommen werden, daß es weder geschlechtslose noch beide Geschlechter in sich vereinigende Menschen giebt, daß jeder sog(enannte) Zwitter entweder ein geschlechtlich mißgebildeter Mann oder ein geschlechtlich mißgebildetes Weib ist."
Doch diese Behauptung ignorierte die zeitgenössische medizinische Diskussion. Tatsächlich gingen führende Wissenschaftler davon aus, dass es ein Kontinuum der Geschlechter gebe, in welchem die verschiedenen Varianten des Hermaphroditismus die Zwischenstufen verkörperten. Sie kritisierten, dass es keineswegs möglich sei, wie vom Gesetzgeber gefordert, in jedem Fall das männliche oder weibliche Geschlecht zuzuweisen. Der Pathologe und Politiker Rudolf Virchow unterstützte diese Kritik: Es sei erwiesen, dass es echte Hermaphroditen gebe, die streng genommen männlich und weiblich zugleich seien. Zudem müsse man einräumen, dass manche Menschen nur rudimentär entwickelte Keimdrüsen besäßen. Diese müssten streng genommen als "geschlechtslos" eingestuft werden. Virchow und mit ihm weitere Ärzte forderten, dass der Gesetzgeber eine Lösung für die standesamtliche Registrierung solcher Menschen schaffen müsse. Ein Vorschlag seitens der Mediziner war, das Geschlechtswahlrecht wieder einzuführen, mithin Hermaphroditen gemäß ihres Geschlechtszugehörigkeitsempfindens selbst über ihren Geschlechtsstatus entscheiden zu lassen. Gleichzeitig empfahlen einige Ärzte, jegliche praktische Maßnahmen, insbesondere Geschlechtsumstellung oder Genitaloperationen, vom Geschlechtszugehörigkeitsempfinden der Hermaphroditen abhängig zu machen. Nur so könne seelisches Leid der Betroffenen und ihrer Angehörigen mitsamt den sozialen und womöglich strafrechtlichen Folgeproblemen verhindert werden.
Ein paar Juristen adaptierten diese medizinische Diskussion. Einer schlug sogar vor, einfach das Geschlecht eines hermaphroditischen Neugeborenen mit "Zwitter" anzugeben, da das Personenstandsgesetz nicht vorschrieb, was als gültiger Geschlechtseintrag zählen durfte. Doch die verschiedenen Vorstöße, die Rechtslage zu ändern, konnten sich nicht durchsetzen. Juristische Kommentare und Gerichtsentscheidungen der folgenden Jahre bestimmten, dass nur "männlich" und "weiblich" gültige Einträge seien. In "zweifelhaften Fällen" sollten medizinische Experten die Zuordnung gemäß dem "überwiegenden" Geschlecht veranlassen. Somit forderte das Recht eine eindeutige Zuweisung, überließ aber der Medizin, die Beurteilungskriterien dafür festzulegen.
Nach und nach erlangten Mediziner tatsächlich die Rolle, die sie seit dem 16. Jahrhundert gefordert hatten. Dazu trug einerseits die veränderte Rechtslage bei, andererseits aber auch der Anstieg der Krankenhausgeburten. Während um 1900 Hausgeburten vorherrschend waren, wuchs der Anteil der Klinikentbindungen bis in die 1930er Jahre auf ungefähr 50 Prozent an. 1970 waren es fast 100 Prozent. Aufgrund dieser Entwicklung stieg die Wahrscheinlichkeit, dass Ärzte Intersexualität bereits bei der Geburt entdeckten und nicht erst in einem Alter, in dem eine Geschlechtsumstellung nicht ohne großen juristischen und sozialen Aufwand vorgenommen werden konnte.
Medizinische Diskussion ab 1950
Für die tatsächliche Durchsetzung der medizinischen Expertenstellung war jedoch die Entwicklung ab Mitte des 20. Jahrhunderts entscheidend. Ärzte bedauerten zunehmend, dass sie "im Psychischen keinen objektiven genetischen Geschlechtstest vornehmen" konnten. Mit der Einführung von Testverfahren für das Chromosomengeschlecht in den 1950er Jahren wurden mehr Fragen aufgeworfen als Antworten gefunden: Die Tests förderten zutage, dass es vielfältige Zusammensetzungen von Geschlechtschromosomen und Kombinationen mit phänotypischen Geschlechtsmerkmalen beim Menschen gibt. Mediziner äußerten sich besorgt darüber, dass es keine wissenschaftlichen Kriterien für die Geschlechtszuweisung von Intersexuellen - so der nun gängige Terminus - gab. In dieser Situation vertraten die meisten deutschen Mediziner weiterhin die Empfehlung, ärztliche Eingriffe am "subjektiven" Geschlecht zu orientieren. Ausdrücklich wiesen sie darauf hin, dass im Kindesalter keine entscheidenden genitalplastischen Eingriffe vorgenommen werden dürften, selbst dann nicht, wenn die Eltern dies wünschten.
Die Verpflichtung auf das "subjektive" Geschlecht stand im Kontrast dazu, dass es inzwischen grundsätzlich kein Problem mehr war, "uneindeutige" Genitalien chirurgisch und hormonell an die männliche respektive weibliche Norm anzugleichen. Genitaloperationen wie beispielsweise die Amputation einer "vergrößerten Klitoris" oder "Hypospadie-Korrekturen" (wenn die Harnröhrenmündung an der Unterseite oder sogar am Schaft des Penis mündete, wurde versucht, sie an dessen Spitze zu verlegen) waren gelegentlich bereits vor der Einführung von Anästhesie und Antisepsis Mitte des 19. Jahrhunderts mit großem Risiko für die betroffenen Personen durchgeführt worden. Es sind auch einzelne Fälle von Kindern bekannt, deren "uneindeutige" Genitalien auf Wunsch ihrer Eltern korrigiert wurden. Deutsche Mediziner übten an einem solchen Vorgehen jedoch scharfe Kritik. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts fanden sich weiterhin Ärzte, die bei eindeutig männlichem oder weiblichem Gonadengeschlecht eine chirurgische Normanpassung der äußeren Genitalien im Kindesalter empfahlen. Fritz Strassmann, Direktor der praktischen Unterrichtsanstalt für Staatsarzneikunde in Berlin, warnte hingegen, dass ein solches Vorgehen zu viele Gefahren und Unwägbarkeiten berge. Dies bezog sich allerdings nur auf den Hermaphroditismus, denn Genitalplastiken im Kindesalter waren keineswegs grundsätzlich tabu. Vielmehr rieten manche Ärzte in Bezug auf sogenannte lokale genitale Missbildungen wie die "Hypospadie" zu chirurgischen Eingriffen im Kindesalter, um Belastungen in der psychischen Entwicklung vorzubeugen. Der Unterschied zum Hermaphroditismus bestand darin, dass sich die meisten Ärzte einig waren, dass das biologische Geschlecht von "Hypospaden" männlich sei. Deshalb nahmen sie an, dass auch die psychosexuelle Entwicklung, anders als bei Hermaphroditen, eindeutig männlich verlaufen würde. Bei diesen, hieß es, sei eine Voraussage über die Richtung der Psychosexualität nicht möglich, selbst dann nicht, wenn das Keimdrüsengeschlecht eindeutig bestimmt werden konnte. Aus diesem Grunde rieten Ärzte auch in den 1950er Jahren, bei intersexuellen Kindern mit chirurgischen Eingriffen bis mindestens in die Pubertät abzuwarten, "bis die seelische Einstellung erkennbar ist".
Zeitgleich wurden allerdings am Baltimorer Johns Hopkins Hospital in den USA Genitaloperationen an intersexuellen Kindern bereits systematisch durchgeführt. Der pädiatrische Endokrinologe Lawson Wilkins hatte dieses Behandlungsvorgehen 1950 eingeführt. Dabei richtete sich die Geschlechtszuweisung primär nach dem Erscheinungsbild der Genitalien und den technischen Möglichkeiten der plastischen Chirurgie, und nicht nach den Keimdrüsen. Eine Forschungsgruppe um den Psychologen John Money untersuchte die am Johns Hopkins Hospital behandelten Intersexuellen. Sie kam zu dem Ergebnis, dass sich im Babyalter operierte und eindeutig als Mädchen oder Jungen erzogene Personen mit ihrer Geschlechtsrolle identifizierten, ein angepasstes Verhalten und heterosexuelle Orientierung zeigten, und zwar selbst dann, wenn die Zuweisung nicht mit dem biologischen Geschlecht übereinstimmte. Daraus leitete die Forschungsgruppe die Theorie ab, dass die Psychosexualität durch die Geschlechtszuweisung, die Erziehung und das Körperbild geprägt würden. Eine Einflussnahme sei aber nur in der kritischen Phase der ersten beiden Lebensjahre möglich, danach identifiziere sich das Kind irreversibel als männlich oder weiblich. Soziale Einflüsse sollten also ebenso dauerhafte Effekte haben können wie biologische. Um zu unterstreichen, dass die Psychosexualität sozial geprägt und nicht primär durch das biologische Geschlecht (sex) determiniert sei, führte die Forschungsgruppe den Terminus gender beziehungsweise gender role ein (in den 1950er Jahren verwendete sie auch den Begriff psychosexual identity).
Die Theorie der frühkindlichen sozialen Prägung suggerierte, dass die psychosexuelle Entwicklung eines Kindes willkürlich beeinflussbar sei. Damit konnte das neue Behandlungsvorgehen als eine planmäßige Steuerung dieser Entwicklung beim intersexuellen Kind legitimiert werden. Der "Erfolg" der frühkindlichen Behandlung, belegt durch Moneys Forschungen, schien seinerseits die Theorie zu bestätigen. Die in der deutschen Medizin bis dahin vorherrschende Überzeugung, dass die psychosexuelle Entwicklung von Hermaphroditen nicht vorhersagbar sei, wurde damit theoretisch und praktisch infrage gestellt. Der Autorität einer wissenschaftlich fundierten Behandlung für Intersexualität konnten sich auch die anfangs skeptischen deutschen Mediziner nicht auf Dauer widersetzen. Ihre Skepsis schmolz schließlich dahin, als John Money und seine Forschungsgruppe in den 1960er Jahren psychoendokrinologische Studien zu der These einer pränatalen hormonalen Prädisposition anstellten. Als Ergebnis modifizierten sie im Verlauf der 1960er Jahre ihre gender-Theorie. Sie nutzten dafür die Differenzierung zwischen gender role und gender identity, die der Psychoanalytiker Robert Stoller im Anschluss an die Baltimorer Forschungen eingeführt hatte. Money erklärte, dass zwar für die Geschlechtsidentität die frühkindliche soziale Prägung ausschlaggebend sei, die pränatale Hormonkonstellation jedoch die Ausprägung der Geschlechtsrolle durchaus beeinflussen könne. Diese neue Interaktionstheorie überzeugte schließlich auch die verbliebenen deutschen Kritiker. Bis Ende der 1960er Jahre etablierte sich das Baltimorer Behandlungsvorgehen zusammen mit dem Konzept der sozialen Prägung der Psychosexualität in West- und Ostdeutschland. Die Genitaloperationen fungierten dabei als Blackbox: Es wurde schlicht unterstellt, dass sie effektive und nebenwirkungsfreie Behandlungstechniken seien; Narben, Verwachsungen, Sensibilitätsverlust, Schmerzen oder Traumata waren kaum Thema in medizinischen Publikationen. Erst die massiven Proteste von Organisationen intergeschlechtlicher Menschen, die in den 1990er Jahren einsetzten, haben eine gewisse Sensibilisierung der Medizin für die Probleme von Genitaloperationen im Kindesalter bewirkt. Dennoch ist ein Ende dieser Praxis noch nicht in Sicht.
Geschlechtsidentität als Legitimation
Im Gefolge der systematischen Genitaloperationen an intersexuellen Kindern und einer medizinisch-psychologischen Forschung, die darauf zielt, die Einflussfaktoren der psychosexuellen Entwicklung zu isolieren und zu kontrollieren, hat sich im Verlauf des 20. Jahrhunderts eine neue psychische Entität herausgebildet: die Geschlechtsidentität. Sie ist das Resultat eines Konstruktionsprozesses, der um die Jahrhundertwende mit der Herauslösung des psychosexuellen Empfindens aus der Einheit des biologischen Geschlechts begann. Eine eindeutige und stabile affektive Bindung an den männlichen respektive weiblichen Geschlechtsstatus gilt seither als Grundbedingung psychischer Gesundheit und sozialer Integration. Diese psychische und soziale Funktion der Geschlechtsklassifikation ersetzt tendenziell biologische Begründungen, welche die Geschlechterunterscheidung aus der Fortpflanzungsfunktion ableiten. Aber im Unterschied zu einer am "subjektiven" Geschlecht orientierten Vorgehensweise schreibt das Behandlungsvorgehen, das auf eine planmäßige Steuerung der psychosexuellen Entwicklung durch Genitaloperationen und Hormonbehandlung im Kindesalter setzt, ihr normatives Skript den Körpern und der Psyche intergeschlechtlicher Menschen autoritär ein.
Die Geschlechtsidentität - und in Vermittlung damit die psychische Gesundheit - steht nach wie vor im Mittelpunkt der ärztlichen Sorge, wenn behauptet wird, dass die Geburt eines intersexuellen Kindes ein "psychosozialer Notfall" sei. Sie wiegt offenbar für viele Mediziner und Medizinerinnen mehr als körperliche Integrität und das Recht intergeschlechtlicher Menschen auf Selbstbestimmung. Recht und Politik haben bislang diese Sichtweise unterstützt. Solange die medizinische Definitionsmacht über Intersex und die Geschlechtsklassifikation ungebrochen ist, werden intergeschlechtliche Menschen weiterhin um ihre Menschenrechte kämpfen müssen.