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5.10.2007 | Von:
Matthias Richter
Klaus Hurrelmann

Warum die gesellschaftlichen Verhältnisse krank machen

Erklärungsansätze: Verursachung versus Selektion

Frühe Analysen der Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit fokussierten im Wesentlichen auf drei verschiedene Erklärungsansätze, welche bis heute nichts von ihrer Aktualität verloren haben:[9] Der erste Erklärungsansatz führt das Vorliegen sozioökonomischer Unterschiede in der Gesundheit auf soziale Selektionsprozesse zurück. Der Ausdruck "Selektion" bezieht sich auf Prozesse sozialer Mobilität. Dabei wird etwa angenommen, dass die Gesundheit den beruflichen Status und das Einkommen beeinflusst und nicht umgekehrt. Etwas plakativ formuliert wird hier davon ausgegangen, dass nicht Armut krank, sondern Krankheit arm macht. Gemäß dem Motto "Survival of the fittest" werden die beobachteten Ungleichheiten in der Mortalität und Morbidität dabei als das Ergebnis einer sozialen Aufstiegsbewegung der Gesunden und als sozialer Abstiegsprozess der Kranken angesehen. Auch wenn es einige Anhaltspunkte für derartige soziale Mobilitätsprozesse gibt, hat die Forschung zeigen können, dass die Anzahl der hiervon betroffenen Personen insgesamt zu gering ist, um entscheidenden Einfluss auf die beobachteten Unterschiede in der Gesundheit auszuüben.[10]

Die beiden anderen Deutungsversuche gehen im Unterschied zur Erklärung durch Selektionsprozesse davon aus, dass ein niedriger sozioökonomischer Status eine größere Gesundheitsgefährdung verursacht (Armut macht krank). Die beiden Ansätze betonen jedoch unterschiedliche Möglichkeiten der Verursachung.

Der materielle Erklärungsansatz basiert - wie der Name schon besagt - auf einer materiellen Interpretation gesundheitlicher Ungleichheit. Hier wird argumentiert, dass Personen am unteren Ende der Statushierarchie nicht nur über geringere finanzielle Ressourcen verfügen, sondern dass sie auch eher in gesundheitsschädlichen Umwelten leben und arbeiten.[11] Da viele dieser gesundheitsbeeinträchtigenden Faktoren in einem systematischen Zusammenhang stehen, ist die Exposition gegenüber einzelnen materiellen Faktoren eher sekundär. Von zentraler Bedeutung ist vielmehr die Gesamtheit aller Faktoren, denen bestimmte Bevölkerungsgruppen ausgesetzt sind. So ist es wahrscheinlich, dass bei Personen, die in relativ schadstoffarmen Wohnverhältnissen und unbelasteten Wohngebieten leben, auch die Arbeitsumgebung und -organisation "risikoarm" sind und die Höhe ihres Einkommens über dem Durchschnitt liegt.

Der kulturell-verhaltensbezogene Erklärungsansatz hebt die Bedeutung sozioökonomischer Unterschiede im gesundheitsbezogenen Risikoverhalten hervor. Dementsprechend werden die sozioökonomischen Unterschiede in der Morbidität und Mortalität häufig mit einer sozial ungleichen Verteilung gesundheitsbeeinträchtigender Verhaltensweisen wie Zigarettenrauchen, Fehlernährung, Alkoholmissbrauch und Bewegungsmangel erklärt.[12] Im Mittelpunkt steht dabei die Tatsache, dass diese Risikoverhaltensweisen sowohl mit dem sozioökonomischen Status als auch mit dem Gesundheitszustand einer Person eng verbunden sind.

Die jüngere Forschung über die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit hat die Erklärungsversuche zunehmend erweitert und durch neue Ansätze und Komponenten ergänzt. Zu nennen ist hier insbesondere der psychosoziale Erklärungsansatz, der Ansätze aus der Stress-, Bewältigungs- und sozialen Unterstützungsforschung aufgreift und psychologische sowie psychosoziale Faktoren (etwa kritische Lebensereignisse, chronische Alltagsbelastungen oder berufliche Gratifikationskrisen) zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten heranzieht. In zahlreichen Studien ist in der Folgezeit die Bedeutung dieser Faktoren für die Genese gesundheitlicher Ungleichheit herausgearbeitet worden. Es konnte aufgezeigt werden, dass nicht nur psychosoziale Belastungen, sondern auch die Ressourcen zu deren Bewältigung sozial ungleich verteilt sind. Personen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status sind somit in doppelter Weise betroffen.

Neben diesen Erklärungsansätzen wurden in unterschiedlichem Ausmaß weitere Determinanten und Mechanismen diskutiert. Einer dieser Ansätze bezieht sich auf Ungleichheiten in der gesundheitlichen Versorgung, die in den letzten Jahren auch in Deutschland zunehmend in den Mittelpunkt des Interesses gerückt sind. Der relative Beitrag dieses Ansatzes zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten wird jedoch kontrovers diskutiert.[13] Kritisch anzumerken ist beispielsweise, dass Zugang zu und Qualität von Versorgungsleistungen - auch wenn sie wichtig für die Behandlung von Krankheiten sind - zunächst wenig Einfluss auf Neuerkrankungen haben.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Sparmaßnahmen im deutschen Gesundheitswesen wie vor dem der verstärkten Kommerzialisierung gesundheitsbezogener Dienstleistungen stellt sich aber nachhaltig die Frage, ob hier nicht "zusätzliche" Risiken einer Ausweitung gesundheitlicher Ungleichheiten geschaffen werden. Erste Ergebnisse legen zum Beispiel nahe, dass die Einführung der Praxisgebühr zu einer niedrigeren Inanspruchnahme bei einkommensschwachen Bevölkerungsgruppen geführt hat, auch wenn andere Studien diese Ergebnisse nicht bestätigen konnten.[14]

Fußnoten

9.
Vgl. Mel Bartley, Health inequalities. An introduction to theories, concepts and methods, Cambridge 2004; M. Richter/K. Hurrelmann (Anm. 2).
10.
Vgl. Eero Lahelma, Health inequalities - the need for explanation and intervention, in: European Journal of Public Health, 16 (2006), S. 339; J. P. Mackenbach (Anm. 2).
11.
Vgl. Mika Laaksonen et al., Influence of material and behavioural factors on occupational class differences in health, in: Journal of Epidemiology and Community Health, 59 (2005), S. 163 - 169;
12.
Vgl. M. Richter/K. Hurrelmann (Anm. 2).
13.
Vgl. Christian Janssen/Kirstin Grosse Frie/Oliver Ommen, Der Einfluss von sozialer Ungleichheit auf die medizinische und gesundheitsbezogene Versorgung in Deutschland, in: M. Richter/K. Hurrelmann (Anm.7).
14.
Vgl. Markus M Grabka/Jonas Schreyögg/Reinhard Busse, Die Einführung der Praxisgebühr und ihre Wirkung auf die Zahl der Arztkontakte und die Kontaktfrequenz - eine empirische Analyse. Discussion Papers 506, Berlin 2005; Waldemar Streich, Reaktionen auf die Praxisgebühr - was antworten die Betroffenen?, in: Gesundheitsmonitor, 2 (2004), ohne Seitenangabe.