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Das Sachleistungsprinzip

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Das Sachleistungsprinzip

Thomas Gerlinger

/ 3 Minuten zu lesen

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip. Die medizinische Versorgung der Versicherten erfolgt grundsätzlich bargeldlos. Damit soll sichergestellt werden, dass ihre Gesundheitsversorgung nicht von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit abhängt. Seit 2004 ist allen gesetzlich Krankenversicherten auch die Wahl der Kostenerstattung möglich. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 sieht vor, dass die Kassen ihren Versicherten dafür einen speziellen Wahltarif anbieten müssen.

Schwester Rebecca Schnoor-Wodtke unterhält sich am 15.01.2013 in der Geriatrie-Abteilung der Asklepios Klinik Wandsbek in Hamburg Plattdeutsch mit einem Patienten. (© picture-alliance/dpa)

Das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung

Ein erheblicher Teil der GKV-Leistungen wird nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Demzufolge werden die Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheker, Heil- und Hilfsmittelhersteller etc.) von den Leistungsempfängern (Patienten) für ihre Leistungen nicht vergütet. Die Krankenversicherungskarte ist der Nachweis, dass die Patienten krankenversichert sind und Leistungen damit (weitgehend) unentgeltlich in Anspruch nehmen können. Die Vergütung der Leistungen erfolgt – direkt oder in der vertragsärztlichen Vergütung zumeist indirekt – durch die Krankenkassen. Das Sachleistungsprinzip ist Bestandteil und Ausdruck des Solidarcharakters der GKV, denn es befreit die Patienten von der Last, für die manchmal sehr hohen Behandlungskosten in Vorlage zu treten. Das Sachleistungsprinzip hat für die Patientinnen und Patienten den praktischen Vorteil, dass sie mit der Abrechnung ihrer Gesundheitsleistungen nichts zu tun haben.

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Erläuterung

Richtige Antwort: c) Kostenerstattungsprinzip

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Erläuterung

Richtige Antwort: a) Es ermöglicht einen leichten Zugang zu allen ärztlichen Leistungen.

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Richtige Antwort: b) Die Kassenärztlichen Vereinigungen

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Erläuterung

Richtige Antwort: c) Die Versicherungen haben wenig Möglichkeiten, das Leistungsgeschehen zu beeinflussen.

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Ihre Auswertung

Welches Prinzip gilt in der privaten Krankenversicherung?

Erläuterung

Richtige Antwort: c) Kostenerstattungsprinzip

Worin besteht der Vorteil des Sachleistungsprinzips?

Erläuterung

Richtige Antwort: a) Es ermöglicht einen leichten Zugang zu allen ärztlichen Leistungen.

Wer regelt die Vergütung der Ärzte für die Behandlung von GKV-Patientinnen und -Patienten?

Erläuterung

Richtige Antwort: b) Die Kassenärztlichen Vereinigungen

Was gilt als wichtigster Nachteil des Kostenerstattungsprinzips?

Erläuterung

Richtige Antwort: c) Die Versicherungen haben wenig Möglichkeiten, das Leistungsgeschehen zu beeinflussen.

Das Kostenerstattungsprinzip

Das Gegenstück zum Sachleistungsprinzip ist das Kostenerstattungsprinzip. Hier erhält der Patient eine Rechnung für die in Anspruch genommenen Gesundheitsleistungen und bezahlt diese zunächst selbst. Anschließend reicht er diese Rechnung bei seiner Krankenversicherung ein und erhält von ihr den Betrag in Abhängigkeit von den Versicherungsbedingungen ganz oder teilweise zurück. Die Kostenerstattung wird in der privaten Krankenversicherung angewendet. Seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) im Jahr 2004 können sich die GKV-Versicherten für die Kostenerstattung entscheiden (§ 13 Abs. 2 SGB V). In diesem Fall ist er für mindestens zwölf Monate an diese Entscheidung gebunden.

Mit der Einführung der Kostenerstattung verbinden sich unterschiedliche Absichten. Ein wichtiges Motiv ist es, damit die Eigenverantwortung und das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken. Hintergrund ist die Annahme, dass die Versicherten zu einer Überinanspruchnahme neigten. Das Wissen um die Behandlungskosten, die bekanntlich sehr hoch sein können, sie zu einer Beschränkung auf das Notwendige veranlasse. Jedoch bleibt dabei außer Acht, dass der Patient nur den Erstkontakt mit dem Versorgungssystem auslöst. Dies geschieht zumeist wegen manifester Beschwerden. Die bei weitem größte Leistungsmenge wird aber aufgrund ärztlicher Therapieentscheidungen erbracht (Sekundärinanspruchnahme). Zudem ist nicht nachvollziehbar, aus welchen Gründen die Kenntnis der Kosten Einfluss auf die Inanspruchnahme der Versicherten haben soll.

Daneben ist auch die Ärzteschaft an der Stärkung des Kostenerstattungsprinzips interessiert. Hier rechnet der Arzt die erbrachten Leistungen nach der privatärztlichen Gebührenordnung ab, also zu höheren Sätzen als beim Sachleistungsprinzip. Somit kann die Ärzteschaft von einer Ausweitung der Kostenerstattung höhere Honorareinnahmen erwarten.

Welche Konsequenzen hat die Wahl der Kostenerstattung?

Kritik richtet sich gegen die Kostenerstattung, weil sie im Widerspruch zum Solidarcharakter der GKV steht. Die Krankenkassen haben die Kosten hier nur in jener Höhe zu tragen, die bei einer Erbringung als Sachleistung entstanden wären. Die Differenz müssen die Patienten selbst tragen. Darüber hinaus haben sie einen Abschlag für die Verwaltungskosten und für die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung der erbrachten Leistungen in Kauf zu nehmen. Für die Patienten entstehen bei der Kostenerstattung also höhere Kosten als beim Sachleistungsprinzip. Damit sind unter dem Gesichtspunkt de Solidarität zwei Probleme verbunden:

  • GKV-Versicherte, die Kostenerstattung vereinbart haben, können davon ausgehen, dass sie schneller einen Arzttermin erhalten als "Sachleistungspatienten". Innerhalb der GKV droht damit eine Zweiklassengesellschaft zu entstehen.


  • Die Möglichkeit der Kostenerstattung steht de facto fast ausschließlich Besserverdienenden offen, weil in der Regel nur sie es sich leisten können, den erwähnten Teil der Vergütung selbst zu tragen. Dieser Mechanismus dürfte die soziale Ungleichheit in der Krankenversorgung verstärken.

Zudem kann der einzelne Patienten meistens nicht beurteilen, ob eine vom Arzt vorgeschlagene oder erbrachte medizinische Leistung tatsächlich sinnvoll ist. Als medizinische Laien sind die Patientinnen und Patienten dazu meist nicht in der Lage. Dies kann dazu führen, dass neben den notwendigen auch nicht notwendige Leistungen oder Leistungen von nur geringem Nutzen erbracht werden. Die schwache Position des Patienten in der Arzt-Patient-Beziehung birgt also die Gefahr verstärkter Unwirtschaftlichkeiten in der Versorgung.

Die meisten politischen Parteien wollen die Kostenerstattung jedoch nur als Wahlmöglichkeit in der GKV verankert wissen. Die bloße Umstellung auf Kostenerstattung hätte entweder keine nennenswerten Einspareffekte zur Folge oder würde das Risiko bergen, dass Patienten auf medizinische notwendige Leistungen verzichten und damit ihre Gesundheit gefährden könnten. Die Versicherten wüssten zwar im Nachhinein, wie hoch die Kosten eines Arztbesuchs gewesen seien, und müssten die Vergütung vorschießen. Anschließend erhielten sie es aber von ihrer Krankenkasse vollständig zurück.

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Richtige Antwort: b) 12 Monate

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Richtige Antwort: c) höher

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Erläuterung

Richtige Antwort: b) Nein

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Ihre Auswertung

Wenn man sich als GKV-Versicherte/-Versicherter für die Kostenerstattung entscheidet, ist man wie lange daran gebunden?

Erläuterung

Richtige Antwort: b) 12 Monate

Für GKV-Versicherte, die die Kostenerstattungsoption gewählt haben, werden die ärztlichen Honorarkosten im Regelfall niedriger, genau so hoch oder höher sein als die Kosten, die ein gesetzlich Versicherter im Rahmen des Sachleistungsprinzips verursacht?

Erläuterung

Richtige Antwort: c) höher

Werden den GKV-Versicherten mit der Option Kostenerstattung in der Regel ihre Ausgaben für medizinische Versorgung von ihren Krankenkassen in vollem Umfang erstattet?

Erläuterung

Richtige Antwort: b) Nein

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Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.