Meine Merkliste Geteilte Merkliste

Reform des Gesundheitswesens bleibt aktuell

Sozialpolitik Editorial Politisch-demographische Fragen zur Gesellschaftspolitik Auf dem Weg zur nächsten Rentenreform in Deutschland Reform des Gesundheitswesens bleibt aktuell Freie Zeit im Alter als gesellschaftliche Gestaltungsaufgabe?

Reform des Gesundheitswesens bleibt aktuell

Eckhard Knappe Sonja Optendrenk

/ 17 Minuten zu lesen

Durch die heutige Organisation des Gesundheitswesens haben sich einige nachteilige Änderungen ergeben. So wird beispielsweise eine optimale Kostenminimierung und Ausrichtung der Leistungen an den Bedürfnissen der Patienten verfehlt.

I. Einleitung

Die Vielzahl der staatlichen Eingriffe in das deutsche Gesundheitswesen insbesondere in den letzten zwei Jahrzehnten und die Ankündigung weiterer Reformmaßnahmen zeigen, dass die aktuellen wie zukünftigen Probleme noch nicht gelöst sind. In der Regel sind die Reformvorhaben kurzfristig orientiert und nicht ursachenadäquat; sie führen zu einer vorübergehenden Ausgabendämpfung in der Gesetzlichen Krankenversicherung, ohne dass sich der alte Trend bei den Ausgaben nachhaltig ändert .

Zusätzlich zu den schon seit langem bestehenden Finanzierungsproblemen im Rahmen des medizinischen Fortschritts und den versicherungsbedingten Ausgabenanstiegen werden zukünftig zwei Entwicklungen die Gesundheitspolitik bestimmen: der demographische Wandel und die europäische Integration.

Der demographische Wandel einer Bevölkerung wird durch die Entwicklung der Geburtenrate und der Lebenserwartung sowie die Netto-Wanderungsströme bestimmt. Diese drei Determinanten bestimmen folglich auch den demographischen Wandel in Deutschland. Dieser ist gekennzeichnet durch eine Verringerung der Geburtenhäufigkeit. Die sinkende Geburtenrate führt sowohl zu einer Verschiebung in der Altersstruktur als auch langfristig zu einer Abnahme der Gesamtbevölkerung. Die steigende Lebenserwartung wirkt der Bevölkerungsabnahme teilweise entgegen, verstärkt allerdings die Alterung der Bevölkerung. Diese Entwicklung wird an der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland nicht ohne Folgen vorbeigehen. Sie wird sich bezüglich ihrer Einnahmenorganisation und ihres Leistungskataloges anpassen müssen.

Auch die zunehmende europäische Integration erfordert Anpassungen des Systems der Gesundheitssicherung. Grenzüberschreitender Handel mit Gesundheitsleistungen findet schon heute bei Arzneimitteln, Medizintechnik, aber auch bei ambulanten und stationären Leistungen statt. Grundlage für die Erstattung solcher Leistungen sind bisher Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) und deutscher Obergerichte. An die Stelle gerichtlicher Einzelfallentscheidungen müssen in Zukunft dauerhafte verbindliche Regelungen für die Leistungserbringer und die Krankenkassen treten (Qualitätsstandards, Finanzierung, Erstattung etc.).

II. Gesundheitspolitik: Zahlreiche Ziele und Instrumente

Staatliche Eingriffe in das Gesundheitssystem sind in allen Industrieländern zu finden und werden mit dem hohen Wert des Gutes "Gesundheit" begründet. Die Gesetzliche Krankenversicherung soll garantieren, dass auch die Versorgung finanziell Schwacher oder von Arbeitnehmern mit hohem berufsbedingtem Krankheitsrisiko gesichert ist. Über eine notwendige Basisabsicherung hinausgehende staatliche Regulierungen ziehen allerdings häufig weitere effizienzbeeinträchtigende und in dieser Hinsicht unerwünschte Maßnahmen nach sich.

In einem umlagefinanzierten Versicherungssystem wie der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland gibt es grundsätzlich (neben dem hier ausgeklammerten Qualitätsaspekt) drei mögliche Ansatzpunkte der staatlichen Steuerung: Mengen, Preise und Gesamtausgaben bzw. -einnahmen . Zur Steuerung kann man auf der Anbieterseite, also bei den Leistungserbringern (Ärzte, Hersteller von Arznei- oder Heilmitteln etc.), auf der Nachfragerseite (Patienten) oder auf globaler Ebene am Gesamtsystem ansetzen.

Eine wesentliche Ursache der scheinbar unlösbaren Probleme im deutschen Gesundheitswesen ist der politisch opportune, weitgehende Verzicht auf eine preisliche Steuerung der individuellen Gesundheitsnachfrage. Dies hat weitreichende Folgen. Es führt zu einer Nachfrageausweitung nach Gesundheitsgütern und Dienstleistungen auf Grund des bestehenden Versicherungsschutzes. Wegen dieses als Moral-Hazard-Phänomen bezeichneten Zusammenhanges nehmen die Patienten auch Leistungen in Anspruch, deren zusätzlichen Gesundheitsnutzen sie geringer einschätzen als den Preis, der hierfür von den Krankenkassen zu zahlen ist. Man spricht auch von "Reinholmentalität". Ohne preisliche Steuerung fällt es zudem den Leistungserbringern leicht, Patienten "von der Notwendigkeit nicht notwendiger Maßnahmen" zu überzeugen.

Eine (verstärkte) Preissteuerung kann z. B. in Form von (fühlbareren) Selbstbeteiligungen der Patienten an Gesundheitsleistungen und -gütern erfolgen (Zuzahlungen zu Arzneimitteln oder auch je Arztbesuch). Voraussetzung für die Wirksamkeit von Zuzahlungen ist eine preisabhängige bzw. -elastische Nachfrage, also ein negativer Zusammenhang zwischen Preis und nachgefragter Menge. Dies setzt unter anderem voraus, dass der Konsument Substitutionsmöglichkeiten (zum Beispiel zwischen "teuren" und "billigen" Schmerzmitteln bei ähnlicher Qualität) hat, er die erforderlichen von den nicht notwendigen Leistungen unterscheiden sowie die Qualität der Leistungen beurteilen kann (Konsumentensouveränität), ferner die Leistungen nicht lebensnotwendig sind.

Selbstbeteiligungen entfalten ihre Steuerungswirkung einmal durch "Verzicht der Patienten auf entbehrliche Leistungen", darüber hinaus aber auch durch "Preisvergleich" und Wahl preiswerter Leistungen. Ein wichtiges Instrument der Preissteuerung ist die Beitragsrückerstattung bei Nicht-Inanspruchnahme der Versicherung, wie sie schon heute bei vielen privaten Krankenversicherungen praktiziert wird. Während absolute Zuzahlungen pro Leistung (Gebühren) in den meisten Fällen nur die Entscheidung beeinflussen, ob eine Leistung in Anspruch genommen wird, beeinflusst die prozentuale Selbstbeteiligung auch, welche Leistungen in Anspruch genommen werden (falls Preisvergleiche möglich sind). Die Preissteuerung dient hier der Annäherung an Marktbedingungen, die die Verzerrungen eines "Quasi-Nulltarifs" der Versicherung abmildern soll und dadurch einen umfassenden Leistungskatalog weiterhin finanzierbar macht.

Bei der Honorierung medizinischer Leistungen in einem staatlich regulierten System treten ebenfalls verschiedene Probleme auf: Die Leistungen müssen auf Grund der bestehenden Informationsunterschiede von Patienten und Leistungserbringern sowie der daraus resultierenden erschwerten Qualitätskontrolle durch den Patienten "angemessen" (indirekt über die Versicherung) bezahlt werden, damit auch qualitativ hochwertige Leistungen erbracht werden. Da der Erfolg medizinischer Maßnahmen - in Abgrenzung zur eintretenden Situation ohne medizinische Leistungen - schwer zu quantifizieren ist, bleibt nur der Rückgriff auf die Entlohnung der Leistung, also die Bezahlung für Arbeits- und Kapitaleinsatz. Hier sind unterschiedlichste Verfahren möglich:

Da ist zum einen die Entlohnung für Einzelleistungen (staatlich administrierte Preise) in Höhe der hieraus entstandenen Kosten oder die Bezahlung von Behandlungsfällen (z. B. Fallpauschalen). Preise sind eines der steuerungswirksamsten Instrumente. Ergeben sich Preise allerdings nicht aus dem Marktprozess, sondern werden administrativ festgelegt, besteht die Gefahr, dass sie "falsch sind". Sie spiegeln die Knappheitsverhältnisse nicht richtig wider. "Falsche Preise" steuern dann mit hoher Wirksamkeit in die falsche Richtung. Administrativ festgelegte Preise werden zudem selten geändert, einem raschen Wandel der Knappheitsverhältnisse (z. B. bei medizinisch-technischem Fortschritt oder im demographischen Wandel) können sie nur langsam folgen. Zudem besteht die Gefahr, dass sie nicht nach Knappheitsverhältnissen ausgerichtet, sondern nach politischen (z. B. Ausgabendämpfung) oder gesundheitsfremden (z. B. nach Arbeitsmarkterfordernissen) Zielen und Machtverhältnissen festgelegt werden. Der Bedarf der Versicherten und Patienten, die Versorgungsqualität bleibt dann leicht auf der Strecke.

Zum anderen sind auch Modelle unabhängig von erbrachten Leistungen, beispielsweise ein festes Gehalt pro Periode oder ein Betrag pro (potentiellen) Patienten, möglich. Eine Bezahlung nach Einzelleistungen (bei festen Sätzen) kann einen Anreiz zu einer Leistungsausweitung geben, wenn noch freie Kapazitäten bestehen. Bei einem festen Gehalt besteht im Extremfall die Gefahr des Ausbleibens erforderlicher Leistungen. Breyer und Zweifel kommen in ihren quantitativen Analysen zu dem Ergebnis, dass "Kassenärzte in Deutschland einen Anreiz haben, ihre Einzelleistungen effizient zu produzieren. Dagegen ist nicht zu erwarten, dass sie eine Kombination von Einzelleistungen wählen, mit der sie den von ihnen gewünschten Behandlungserfolg kostenminimierend erreichen."

Eine Mengensteuerung im Arzneimittelbereich kann beispielsweise in Form von Leistungsausschlüssen (Negativliste) erfolgen. Leistungsausschlüsse sind ein grob steuerndes Instrument, da sie faktisch eine hundertprozentige Selbstbeteiligung bei der Inanspruchnahme der Leistung bedeuten. Sie verursachen scharfe Verwerfungen der Nachfrage zwischen gänzlich versicherungsgedeckten und gänzlich selbst zu bezahlenden Leistungen. Leistungsausschlüsse erfolgen zumeist mit der Begründung mangelnden therapeutischen Nutzens oder der Indikation einer "Bagatellerkrankung", die in den Bereich der Eigenverantwortung fällt. Man kann versuchen, die Anreize der Anbieter zu medizinisch nicht notwendigen Leistungsausweitungen zu verringern. Die Mengen können direkt durch staatliche Versorgungsplanung und Zulassungsbeschränkungen auf der Anbieterseite (Mengensteuerung) oder indirekt über die Ausgaben für Leistungen, z. B. durch Budgets für Ärzte oder Krankenhäuser, begrenzt werden. Ausgabenbeschränkungen können für einzelne Teilbereiche des Gesundheitswesens gelten - sektorale Budgets beispielsweise für ambulante, stationäre und Arzneimittelversorgung - oder als Globalbudget für alle erbrachten Leistungen insgesamt.

Aktuell in der Diskussion ist die Gesundheitsreform 2000. Das derzeit neueste Änderungsgesetz wurde quasi schon als überarbeitungsbedürftig angekündigt und neue Regelungen werden diskutiert. Seit dem 1. 1. 2000 in Kraft, verfolgt es einen Kurs der strikten Ausgabendämpfung. Sektorale Budgets, orientiert an der Grundlohnentwicklung, begrenzen die Ausgaben und damit indirekt auch den quantitativen und medizinisch-technologischen Spielraum der Leistungserbringer. Vor diesem Hintergrund lassen sich Absenkungen der Zuzahlungen in Milliardenhöhe und die Leistungsausweitungen (Wiedereinführung der Teilerstattung des Zahnersatzes für nach 1978 Geborene) nicht schlüssig erklären . Ausgeglichen werden sollen die daraus entstehenden Mehrausgaben zum einen durch die strikte Budgetierung sowie durch Einsparungen auf Grund einer besseren Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung und die Einführung selektiver Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Vertreter der Ärzteschaft und auch der Krankenhäuser befürchten eine Absenkung der Qualität der Leistungen bei einnahmenorientierten Budgets in verstärktem Wettbewerb. Die Anbieter müssten ihre Leistungen immer billiger offerieren, um die Budgets einzuhalten und überhaupt Verträge zu bekommen. Andererseits ist nicht einsichtig, warum die Krankenkassen verpflichtet sein sollen, mit qualitativ schlechten Leistungserbringern Verträge abzuschließen und Leistungen eines ineffizienten und qualitativ schlechten Leistungserbringers zu bezahlen (was derzeit durchaus vorkommen kann). Für die Versicherten ist nicht nur der Beitragssatz, sondern auch die Qualität der Vertragsärzte von ausschlaggebender Bedeutung.

III. Die Ausgabendämpfungspolitik ist keine Antwort auf die Herausforderungen der Zukunft

Ausgabendämpfungsziele (Beitragssatzstabilisierung) sind nicht zu verwechseln mit einer Verbesserung der Effizienz und einer präferenzgerechten Leistungserbringung. Bei der Dämpfung der Gesamtausgaben für Gesundheitsleistungen kommt es üblicherweise zu einer Verringerung der Leistungserbringung. Dies stellt nur dann eine Verbesserung des Ressourceneinsatzes dar, wenn dadurch kostenintensive Leistungen ohne nennenswerten medizinischen Zusatznutzen reduziert werden. Eine Budgetierungspolitik bietet hierfür keine Gewähr - unabhängig davon, ob diese global als Gesamtbudget oder sektoral je Einsatzbereich stattfindet. Eine Verbesserung der Allokation setzt eine effizientere und präferenzgerechtere Leistungserbringung voraus. Das gilt gleichermaßen für Gesundheits- wie für Krankenversicherungsleistungen. Effizienz und Präferenzgerechtigkeit lassen sich nicht politisch verordnen, sie müssen sich aus einem funktionsfähig gestalteten Wettbewerb ergeben.

Die GKV ist primär nach Umverteilungsgesichtspunkten organisiert und - ausgerichtet auf die Interessen der Anbieter - historisch gewachsen. Dabei sind die Umverteilungsziele (Einkommensumverteilung, Familienlastenausgleich) unscharf formuliert und unzureichend und widersprüchlich realisiert. Durch die lohnbezogenen Beiträge und die freie Mitversicherung von Familienangehörigen lassen sich die Umverteilungsziele nicht erreichen. Zahlreiche Sonderregelungen (u. a. Versicherungspflichtgrenze) haben eklatante Ungerechtigkeiten zur Folge. Weiter steigende Sozialversicherungsabgaben, wie sie bei zunehmenden Ausgaben der GKV entstehen würden, führen über steigende Arbeitgeberbeiträge und höhere Lohnforderungen zu einer Erhöhung der Arbeitskosten. Diese Entwicklung erschwert die Schaffung von Arbeitsplätzen und kann u. U. zunehmende Arbeitslosigkeit zur Folge haben. Die Gesundheitspolitik steht daher unter dem Zwang, nach Arbeitsmarkterfordernissen zu reagieren, statt sich primär auf die gesundheitspolitischen Ziele auszurichten. Nur so lässt sich der politisch alles überragende Stellenwert des Ausgabendämpfungszieles erklären.

In Deutschland wird der demographische Wandel vor allem nach dem Jahr 2010 massiv spürbar werden. Er zeigt sich u. a. in einer deutlich veränderten Altersstruktur der Bevölkerung. Das zahlenmäßige Verhältnis der ab 60-Jährigen zu den Erwerbsfähigen, den 21- bis 59-Jährigen, der so genannte Altenquotient, ist seit den siebziger Jahren leicht gesunken. Er wird sich voraussichtlich bis 2040 von heute ca. 41 Prozent auf über 70 Prozent stark erhöhen. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung wird entsprechend von 1995 = 40 auf 2040 = 48 Jahre steigen. Die Gesamtbevölkerung wird dabei spätestens ab 2010 abnehmen. Die Beitragsbelastung (der Beitragssatz) wird durch diese demographische Entwicklung in jedem Fall steigen.

Die Auswirkungen des demographischen Wandels auf das Gesundheitswesen werden teilweise falsch interpretiert. Sie sind für die beiden großen Versicherungssysteme, die Private Krankenversicherung (PKV) und die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) völlig unterschiedlich. Lässt man Wanderungsbewegungen außer Acht, wird der demographische Wandel verursacht durch die sinkende Geburtenrate (die Nettoreproduktionsziffer sank in Deutschland von 1960 = 1,1 auf 1996 = 0,66) und die steigende Lebenserwartung (knapp zwei Jahre in einer Dekade). Der demographische Wandel wird die Beiträge der GKV sehr viel stärker erhöhen als die Prämien der PKV.

Die Auswirkungen des demographischen Wandels sind, isoliert betrachtet, nicht besonders gravierend. Legt man z. B. die Ausgangssituation von 1998 zugrunde, nach der Rentner (durchschnittliches Rentenalter 60 Jahre) pro Person und Jahr etwa 80 Prozent höhere Ausgaben verursachen als die Erwerbstätigen (im Durchschnitt DM 6 956,- zu DM 3 706,-) und gleichzeitig nur etwa halb so hohe Beiträge (durchschnittlicher Beitragssatz bei knapp 50 Prozent Bruttorentenquote) in die GKV einzahlen, dann ist in Folge des demographischen Wandels bis 2030 mit einem Anstieg der Beitragssätze um etwa 3 bis 4 Prozentpunkte zu rechnen, was einer Erhöhung der Beiträge um ca. ein Viertel gleichkommt. Diese Wirkung folgt aus der Tatsache, dass ein steigender Alterskoeffizient zu höheren Ausgaben und gleichzeitig zu geringeren Einnahmen führt. Insgesamt handelt es sich um eine Größenordnung, die sich u. U. auch mit der herkömmlichen Ausgabendämpfungspolitik - allerdings bei zunehmendem Konfliktpotential - beherrschen ließe. Da in der Gesetzlichen Pflegeversicherung (GPV) die Alters-Ausgabenprofile wesentlich steiler sind als in der Krankenversicherung (Durchschnittsausgaben für Ältere DM 1 520,-, für Jüngere DM 180,- pro Jahr), reagiert der Beitragssatz in der GPV weit empfindlicher auf den demographischen Wandel. Eine entsprechende Hochrechnung kommt bei unverändertem Ausgabenprofil zu Beitragssätzen von 2,6 Prozent gegenüber 1,7 Prozent heute, das entspricht einer Erhöhung der Beiträge um mehr als die Hälfte.

Im Laufe der Zeit hat der medizinische Fortschritt die realen Ausgaben (in der GKV) jährlich um etwa ein Prozent schneller steigen lassen als die Löhne und damit auch etwa um ein Prozent schneller als die Einnahmen bei unverändertem Beitragssatz. Daher mussten die Beitragssätze von 1970 reichlich 8 Prozent auf heute 13,6 Prozent erhöht werden. Diese Entwicklung ist fast ausschließlich Folge des medizinischen Fortschritts und sonstiger Leistungsausweitungen, da der demographische Wandel in der Vergangenheit die Situation eher günstig beeinflusst hat. Allerdings geht das überproportionale Wachstum ganz überwiegend auf die Ausgabenentwicklung der Älteren zurück. Während sich das Wachstum des Ausgabenniveaus der "Jüngeren" (bis 60) mit kleinen Schwankungen weitgehend im Rahmen der Lohnentwicklung hielt (der "fiktive Beitragssatz" für erwerbstätige Mitglieder wäre von 7,1 Prozent [1970] nur auf 9,2 Prozent [1995] gestiegen), war das Ausgabenwachstum bei den Älteren etwa doppelt so hoch. Während noch 1960 die Pro-Kopf-Ausgaben für die Älteren (die Rentner) etwa 30 Prozent niedriger lagen als für die erwerbstätigen Mitglieder der GKV, hatten sie 1970 bereits "gleichgezogen". 1995 lagen die Ausgaben für Ältere schon 80 Prozent höher. Hält dieser Trend an, werden die Ausgaben der Älteren im Jahr 2030 etwa das Dreifache betragen. Allerdings scheint diese "Auseinanderentwicklung der Ausgaben" seit 1996 (vorübergehend) gestoppt.

Diese Kostenbelastung des medizinischen Fortschritts aus demographischen Gründen führt in Kombination mit einem raschen demographischen Wandel zu Wechselwirkungen und zu einem explosiven Wirkungsgemisch, das die Gefahr einer "Beitragssatzexplosion" mit sich bringt. Unterschiedliche Hochrechnungen nach verschiedenen Methoden kommen bei Beibehaltung der derzeitigen Ausgabendämpfungspolitik zu Beitragssätzen von deutlich mehr als 20 Prozent im Jahr 2030. Der Druck auf die Beitragssätze wird auf jeden Fall eine bisher unbekannte Größenordnung erreichen und die Gesundheitspolitik vor völlig neue Aufgaben stellen. Die Gesamtwirkungen verteilen sich etwa zu gleichen Teilen auf die Ursachenkomplexe "Einnahmenausfall" und "höhere Ausgaben für Ältere".

Will man im Rahmen dieser Entwicklung die Beitragssätze weitgehend konstant halten (die Gutachten 1995 und 1998 der Prognos AG unterstellen z. B., dass eine Grenze von ca. 16 Prozent nicht überschritten werden kann), wird die Wirksamkeit der Ausgabendämpfungspolitik gegenüber dem gewohnten Muster erheblich verstärkt werden müssen, zumal sie bisher schon nicht in der Lage war, Beitragssatzstabilität zu garantieren. Das wird die sozialen Konflikte und damit die Begründung für das Ziel "Beitragssatzstabilität" auf den Prüfstand stellen. Beitragssatzstabilität als politisches Ziel ergibt sich vor allem aus dem speziellen Finanzierungssystem der GKV. Lohnbezogene Pflichtbeiträge belasten insbesondere die Arbeitnehmerhaushalte, die allein Lohneinkommen beziehen und unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze liegen. Und sie belasten den Arbeitsmarkt direkt über steigende Arbeitgeberbeiträge und indirekt über steigende Lohnforderungen, wenn die Brutto-Netto-Differenz zunimmt. Da die Politik noch am ehesten Einfluss auf das Finanzierungssystem nehmen kann, wird man verstärkt über eine Reform der GKV-Finanzierung diskutieren müssen.

Auch der Druck auf die Ausgabenseite wird sich verstärken, vor allem, wenn eine Reform des Finanzierungssystems nicht gelingt. "Nicht so Nötiges" und "nicht so Wirksames" werden verstärkt einer Rationierung zum Opfer fallen. "Erschwingliches" wird verstärkt durch Zuzahlungen und Direktbeteiligung der Patienten mitfinanziert werden müssen. Aber auch der Druck auf rationellere und patientengerechtere Angebotsformen wird sich verstärken. Mit dem Konfliktpotential, das mit diesen Notwendigkeiten einhergeht, wird die Ausgabendämpfungspolitik herkömmlicher Art wahrscheinlich überfordert sein.

Ökonomen plädieren in einer solchen Situation in der Regel dafür, dass sich der Staat aus der interventionistischen Steuerung von Details zurückzieht und sich auf seine ordnungspolitische Aufgabe rückbesinnt. Dabei liegt diese ordnungspolitische Aufgabe in einer Sozialen Marktwirtschaft darin, eine funktionsfähige Wettbewerbsordnung zu garantieren, die im Gesundheitswesen nur auf der Ebene der Krankenkassen wirklich funktionsfähig sein kann. Von dort muss der Wettbewerb allerdings auch in die Reihen der Leistungserbringer hineingetragen werden. Das setzt einmal eine wettbewerbsverträgliche Finanzierung (individuelle Kopfpauschalen an Stelle von lohnbezogenen Beiträgen und kostenloser Mitversicherung von Familienangehörigen) der Krankenkassen voraus. Hierzu müsste der Arbeitgeberbeitrag einmalig als Lohn ausgezahlt werden. Die dadurch steigenden Steuereinnahmen (z. B. aus Lohn- und Mehrwertsteuer) müssten vollständig an die Versicherten zurückgegeben werden.

Kopfpauschalen (1998 im Durchschnitt aller Krankenkassen ca. 280,- DM pro Monat und Person) ermöglichen einerseits einen funktionsfähigen Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherungsleistungen und Prämien und machen den wettbewerbsbehindernden Risikostrukturausgleich (weitgehend) überflüssig. Andererseits nehmen sie keine Rücksicht auf die finanzielle Leistungsfähigkeit der Versicherten. Die Mehreinnahmen aus Steuern wären daher vollständig zur "Subventionierung" der Kopfpauschalen für Familien, die Kinder erziehen, und für Bezieher eines geringeren Gesamteinkommens (nicht Lohneinkommens) zu verwenden.

Durch diese "soziale Subjektförderung" kann der Familienlastenausgleich und die Förderung einkommensschwacher Versichertenhaushalte weit zielgenauer erreicht werden als im heutigen System mit seinen zahlreichen verteilungspolitischen Widersprüchen. Steigerung der Effizienz und Solidarausgleich ließen sich besser erreichen als heute, ein funktionsfähiger Kassenwettbewerb würde fast alle dirigistischen Staatseingriffe überflüssig machen. Zu einem funktionsfähigen Kassenwettbewerb gehörten aber auch unter anderem mehr Gestaltungsfreiheit der Kassen im Versicherungsvertrag (Gestaltungsleistungen) und eine umfassende Deregulierung in den Vertragsvorschriften zwischen Kassen und Leistungserbringern sowie im Organisationsrecht der Leistungserbringer .

Seit im Jahr 1997 Modellvorhaben zugelassen wurden, wurden in mehr als 400 Einzelinitiativen neue Formen der Verträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen sowie neue integrierte Versorgungsformen (Praxisnetze) erprobt. Die in der Reform 2000 beabsichtigte Lockerung der Bedingungen für integrierte Versorgungsformen zielt in die richtige Richtung. Besondere Vorteile ergeben sich allerdings erst dann, wenn neben niedergelassenen Ärzten auch Krankenhäuser integriert werden. Hierzu gibt es erst wenige Ansätze. Nur ein Modellvorhaben (Prosper, Bottrop) geht (zumindest in den Ansätzen) selbst über die in den USA üblichen "Health Maintenance Organizations - HMO" hinaus.

IV. Veränderung der europäischen Rahmenbedingungen

Die Gesundheitssysteme der EU-Mitglieder können nicht auf Dauer national abgeschottete Dienstleistungsbereiche bleiben. Der Druck der EU-Kommission wird zunehmen (vgl. die vor allem für die Krankenhäuser relevanten anhängigen Verfahren beim Europäischen Gerichtshof, EuGH). Mit jedem Reformschritt wird das Gesundheitssystem näher an den gemeinsamen europäischen Markt herangeführt werden müssen. Die nationale Abschottung der Gesundheitssysteme widerspricht nicht nur den Grundzielen der EU, sondern auch der weltweiten Handelsliberalisierung für Dienstleistungen (General Agreement on Trade in Services, GATS). Sie widerspricht letztlich auch dem Eigeninteresse der Länder, da der Verzicht auf internationalen Handel einem "freiwilligen" Wachstumsverzicht und damit letztlich einer Selbstschädigung gleichkommt.

Deutschland ist bei fast allen zukunftsfähigen Technologieentwicklungen auf dem Weg in die "zweite Liga". In Bildung, in die Wissenschafts- und Innovationsförderung wird zu wenig investiert. Steigende Sozialausgaben erhöhen den konsumtiv verwendeten Anteil des Sozialproduktes weiter zu Lasten investiver Verwendungen. Ein Hochtechnologieland kann sich diese Situation nicht ungestraft jahrzehntelang leisten, ganz zu schweigen von einer Verschärfung dieser Situation. Zu dieser wachstumshemmenden Ausrichtung der Politik kann nicht eine verschärfte Wachstumsbehinderung im Gesundheitssektor hinzukommen. Ein marktwirtschaftlich organisierter Gesundheitssektor, eingebunden in den europäischen (internationalen) Wettbewerb und die länderübergreifende Arbeitsteilung, würde zu einer Triebfeder des Wirtschaftswachstums werden.

Drei Stufen einer Integration des deutschen Gesundheitswesens in den gemeinsamen europäischen Markt sind zu unterscheiden:

Die Liberalisierung der Bezugsmöglichkeiten für Patienten, das heißt die Möglichkeit, Gesundheitsleistungen auch im europäischen Ausland beziehen zu können (hierauf zielen die genannten EuGH-Urteile ab), erfordert die geringsten Änderungen. Das Sachleistungsprinzip müsste in Deutschland lediglich durch ein Kostenerstattungsprinzip (Erstattung zu den Finanzierungsbedingungen in Deutschland) ergänzt, besser jedoch ersetzt werden. Zusätzlich müsste eine generelle prozentuale Direktbeteiligung eingeführt (besser: zugelassen und zur Wahl gestellt) werden, um die Patienten zu einem Nutzen-Kosten-Vergleich (einem Qualitäts-Preis-Vergleich) und nicht nur zu einem Qualitätsvergleich anzuhalten.

Schwieriger ist es, Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken u. a.) unbeschränkt zur Gesundheitsversorgung im europäischen Ausland zuzulassen bzw. multinationale Versorgungseinrichtungen (z. B. Krankenhausketten) zu akzeptieren. Selbst die Zulassungsbeschränkungen gleichermaßen auf deutsche und ausländische Anbieter anzuwenden dürfte angesichts der generellen Überkapazitäten bei niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern schwierig sein. In einer Zeit, in der deutsche Krankenhausbetten abgebaut werden, dürfte es auf erhebliche Proteste der Betroffenen stoßen, ausländische Anbieter zur Versorgung zuzulassen. Aus diesen "politischen" Gründen dürfte eine solche Freizügigkeit erst durchsetzbar sein, wenn die gesamte Zulassung entpolitisiert ist und z. B. den Krankenkassen (die dann in einem funktionsfähigen - internationalen - Wettbewerb stehen müssten) übertragen wäre. Das setzt eine weitgehende Liberalisierung des Vertragsrechtes (zwischen Kassen und Leistungserbringern) voraus. Aus Effizienzgründen ist eine solche Liberalisierung - wie gesagt - zwar ohnehin erforderlich und wird auch in kleinen Schritten (Modellvorhaben) angegangen. Es wird aber noch lange dauern, bis Bevölkerung und Politik in Bezug auf persönliche (Gesundheits-)Dienstleistungen als Europäer denken. Verhindern lässt sich eine solche "Europäisierung" auf Dauer allerdings nicht.

Die Voraussetzungen, unter denen ein europaweites Angebot von Krankenversicherungsleistungen möglich ist, sind am leichtesten zu formulieren und am schwierigsten durchzusetzen. Denkt man an das Angebot als "Soziale" Krankenversicherungen, müsste sich die Bevölkerung als europäische Solidargemeinschaft empfinden und z. B. Umverteilungen zu den "einkommensschwächeren" Europäern (Portugal, in Zukunft etwa Tschechien) genauso freiwillig tragen wie Einkommensumverteilungen in die neuen Bundesländer. Außerdem müssten die Umverteilungsprozesse innerhalb der sozialen Krankenversicherung und der Risikostrukurausgleich europaweit harmonisiert werden.

Da daran bis auf weiteres nicht zu denken ist, kommt nur ein europaweites Angebot unter marktwirtschaftlichen Wettbewerbsbedingungen in Frage. Hierzu müssten alle Umverteilungsaspekte (außer zwischen Gesunden und Kranken sowie Jungen und Alten) aus der Krankenversicherung ausgegliedert werden. Krankenversicherungen müssten "risikoäquivalente" Prämien erheben dürfen. Dann wäre ein Risikostrukturausgleich in jeglicher Form aber auch obsolet. Die "soziale Umverteilung" bezüglich der Familien- und der Einkommenssituation müsste außerhalb der Privatbeziehungen zwischen Versicherung und Versichertem erfolgen, z. B. durch eine steuerfinanzierte Härtefallregelung bezüglich hoher Risikoprämien für kinderreiche und einkommensschwache Haushalte. Eine Versicherungspflicht für jedermann - für die der Staat zu sorgen hätte - wäre jedoch unverzichtbar, um Versicherungslosigkeit oder gravierende Unterversicherung einzelner Haushalte zu verhindern. Würde eine solche Versicherungspflicht "von Geburt an" gelten und bestände ein Diskriminierungsverbot für angeborene Leiden und individuelle Sonderrisiken, dann würden sich im Versicherungswettbewerb "quasi automatisch" Prämien in Form von individuellen Kopfpauschalen herausbilden.

Das wäre ohnehin der "Königsweg", wenn man "Effizienz und Solidarität" im Gesundheitswesen neu austarieren und neue Ziele wie "Nutzung des Wachstumspotentials" und "europäische Integration" erreichen will. Versicherungswettbewerb müsste die zentrale Steuerungsebene des Gesundheitssektors werden, von der alle weiteren Organisationsfragen ausgehen. Versicherungswettbewerb müsste über reinen Krankenkassenwettbewerb hinausgehen dürfen, indem ähnliche Lebensrisiken zusammengefasst werden können (Krankheit, Pflege, Unfall etc.). Die Versicherungsdeckung müsste zudem weit gefasst (Vorsorge, Kuration, Rehabilitation) verstanden werden, und Versicherungen müssten integrierte Versorgungsformen an sich binden dürfen - sei es durch Vertrag, sei es in Form von Fusionen (z. B. zu sog. Health Companies). Versicherungen und Leistungserbringer müssten sich im Wettbewerb nach Kundenwünschen organisieren dürfen. Hierzu gibt es - wie gesagt - in Deutschland unseres Wissens erst einen (zaghaften) Ansatz.

Fussnoten

Fußnoten

  1. Vgl. für einen kurzen Überblick Susanne Erbe, Kostenexplosion im Gesundheitswesen?, in: Wirtschaftsdienst, 80 (2000) 5, S. 308-311.

  2. Vgl. Eckhard Knappe/Alexander Rosar, Medizinisch-technischer Fortschritt unter den Rahmenbedingungen des Gesundheitssektors der Bundesrepublik Deutschland, in: Joachim Klaus/Paul Klemmer (Hrsg.), Wirtschaftliche Strukturprobleme und soziale Fragen, Berlin 1988, S. 389-411.

  3. Zur Diskussion um die Ausgestaltung der Einnahmen vgl. Eberhard Wille, GKV: Reformbedarf bei der Beitragsgestaltung, in: Wirtschaftsdienst, 80 (2000) 5, S. 263-265, sowie Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Gesundheitswesen in Deutschland. Kostenfaktor und Zukunftsbranche, Band II: Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung, Sondergutachten 1997, Kurzfassung, Bonn 1997, S. 48-59.

  4. Zu genauen Berechnungen über die Anreizwirkungen einzelner Honorierungsverfahren vgl. Friedrich Breyer/Peter Zweifel, Gesundheitsökonomie, Heidelberg 1999³, S. 259-272, hier: S. 272.

  5. Vgl. Dieter Thomae, GKV-Reform ein Irrweg. Patienten spüren Missstände der Budgetierung, in: Gesellschaftspolitische Kommentare, 41 (2000) 3, S. 10-13.

  6. Vgl. zu Reformvorschlägen beispielsweise Reformkommission Soziale Marktwirtschaft, Effiziente Krankenversicherung als Voraussetzung für ein hohes Leistungsniveau im Gesundheitswesen, in: Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik, (1999) 4, S. 29-46; Dieter Cassel/Eckbard Knappe/Peter Oberender, Für Marktsteuerung, gegen Dirigismus im Gesundheitswesen, in: Wirtschaftsdienst, 77 (1997) 1, S. 29-36.

Dr. rer. oec., geb. 1943; Universitätsprofessor für Wirtschafts- und Sozialpolitik an der Universität Trier.

Anschrift für beide Autoren: Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre und Sozialpolitik, 54286 Trier.

Gemeinsame Veröffentlichungen 1999: Der Einfluss des demographischen Wandels auf die Kranken- und Pflegeversicherung, in: Evelyn Grünheid/Charlotte Höhn (Hrsg.), Demographische Alterung und Wirtschaftswachstum, Opladen 1999.

Dipl.-Volksw., geb. 1972; wiss. Assistentin am Forschungs- und Studienschwerpunkt "Services Administration and Management" der Universität Trier.