🤔 Was ist los?
Die Bundesregierung hat Ende April eine Reform der gesetzlichen Krankenversicherung auf den Weg gebracht. Das Echo ist laut, und es kommt aus vielen Richtungen. Dass das Vorhaben allseits kritisiert wird, hat Monika Schnitzer, die Vorsitzende des Wirtschaftssachverständigenrats („Wirtschaftsweise“), bereits als Indiz gewertet, es müsse sich um einen „letztlich recht gelungenen“ Entwurf handeln. Soll heißen: Wenn alle meckern, geht es einerseits um echte Einsparungen. Andererseits werden die Lasten breit verteilt, so zumindest Schnitzer.
Der Externer Link: Gesetzentwurf hat es in sich. Er ist sagenhafte 181 Seiten lang und beschäftigt sich mit einem der Grundpfeiler des deutschen
In den kommenden Wochen dürfte es hoch hergehen, wenn der Bundestag beginnt, über den Entwurf der Bundesregierung zu beraten. Die Oppositionsparteien sowie Interessenvertreter von Ärzten, Patienten, der Pharmabranche, von Gewerkschaften, Krankenhäusern und Arbeitgeberverbänden werden ihre Vorstellungen zu Gehör bringen. Details werden herausgepickt und emotionsgeladen diskutiert.
Insbesondere schlägt die Bundesregierung folgendes vor:
Grundsätzlich: Die Ausgaben der GKV sollen sich künftig an den Einnahmen orientieren, nicht umgekehrt. Das System soll effizienter werden. Leistungen, die keinen wissenschaftlich nachweisbaren Nutzen haben (also etwa homöopathische Mittel), sollen nicht mehr bezahlt werden.
Medikamentenhersteller und Apotheken müssen Preisnachlässe auf verschreibungspflichtige Medikamente gewähren.
Beschäftigte mit höherem Einkommen müssen höhere Beiträge zahlen. Die „
Interner Link: Beitragsbemessungsgrenze “, derzeit 5.812,50 Euro brutto im Monat, wird um 300 Euro angehoben. (Oberhalb dieses Schwellenwerts werden keine Kassenbeiträge mehr erhoben. Wer mehr als 6.450 Euro im Monat verdient, kann sich privat versichern.)Die Versicherten müssen höhere Eigenbeiträge leisten. Für Zuzahlungen etwa zu Medikamenten, die Erkrankte aus eigener Tasche tragen müssen, werden 50 Prozent mehr fällig als bislang. Bei Zahnersatz werden die Kassenzuschüsse um zehn Prozent gekürzt. (Für Härtefälle und chronisch Kranke bleiben die Belastungsgrenzen unverändert.)
Die kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen wird eingeschränkt. In der Regel wird nun ein zusätzlicher GKV-Beitrag von 2,5 Prozent des Einkommens des erwerbstätigen Ehepartners erhoben, häufig immer noch teilzeitbeschäftigte Ehefrauen. Ausnahmen gibt es bei Ehepartnern mit Kindern unter sieben Jahren und mit Behinderung, außerdem auch für Ehepartner mit voller Erwerbsminderung und solche, die selber Angehörige pflegen oder im Rentenalter sind.
Die Gehälter von Managern der Krankenkassen werden begrenzt, ebenso die Ausgaben für Verwaltung und Werbung.
⚠️ Wo ist das Problem?
Um es ganz simpel zu sagen: Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung steigen schneller als die Einnahmen (weiter unten erklären wir, warum). Um diese Lücke zu schließen, müssten entweder die Beiträge der Beschäftigten und ihrer Arbeitgeber weiter deutlich steigen, oder die Ausgaben drastisch sinken, oder der Bund müsste in größerem Stil mit Steuergeldern aushelfen. All das ist schwierig.
Höhere Beiträge verteuern die Beschäftigung und schmälern die Einkommen der Bürger – verheerende Signale in Zeiten wirtschaftlicher Stagnation und sinkender Beschäftigung. Die Beiträge liegen bereits jetzt im Schnitt bei 17,7 Prozent, mehr als zwei Prozentpunkte höher als vor zehn Jahren.
Die medizinische Unterstützung im Krankheitsfall zu kürzen, ist politisch und moralisch äußerst heikel.
Im Bundeshaushalt klaffen ohnehin gigantische Lücken, vor allem wegen der rasch steigenden Rüstungs- und Rentenausgaben.
Die Bundesregierung hat deshalb als Ziel ausgegeben, die Beiträge zu stabilisieren. Die Reform soll das hohe Wachstum der Ausgaben dämpfen „ohne Einschränkungen der Versorgungsqualität“. Das ist einerseits ein ambitioniertes Ziel. Andererseits ist es ein Beleg dafür, wie ineffizient das deutsche Gesundheitswesen arbeitet, dazu mehr unter weiter unten (Interner Link: „Was machen die anderen“?).
Ein paar Zahlen: 2025 hat die gesetzliche Krankenversicherung Externer Link: Leistungen im Wert von 352,4 Milliarden Euro ausgezahlt. Im Jahr zuvor waren es noch 40 Milliarden Euro weniger. Die Finanzierungslücke wird immer größer. 2024 fuhr die GKV ein Defizit von zehn Milliarden Euro ein. Trotz Beitragserhöhungen musste im vorigen Jahr der Bund den Kassen mit einem Kredit beispringen. Der Gesetzentwurf rechnet vor, dass die Defizite in den kommenden Jahren immer weiter aus dem Ruder laufen würden, sofern sich nichts ändere.
Die gesetzliche Krankenversicherung gibt das Geld vor allem für drei große Bereiche aus: Behandlungen im Krankenhaus, Medikamente und die ambulante ärztliche Behandlung. Zusammen beanspruchen sie rund zwei Drittel des Gesamtbudgets.
Dass die Ausgaben in den vergangenen Jahren so stark gestiegen sind, lag insbesondere an den steigenden Löhnen – eine Folge der Inflation der Jahre 2022/23. Im arbeitsintensiven Gesundheitswesen schlugen die kräftigen Gehaltserhöhungen besonders heftig ins Kontor.
Erschwerend kommt hinzu, dass die Einnahmen nicht mehr so satt zulegen. Kein Wunder: Deutschlands Wirtschaft stagniert seit 2020. Nach der günstigen Entwicklung der 2010er Jahre durchleidet Deutschland eine lange Durststrecke. Das dämpft auch die Einnahmeentwicklung der GKV.
📰 Ist das neu?
Leider nein. Seit Jahrzehnten begleiten Gesundheitsreformen den deutschen Sozialstaat. Alle paar Jahre versucht eine Bundesregierung, gegen die chronischen Kostensteigerungen anzugehen. Nicht nur die Profitinteressen von Klinikkonzernen, Pharmaunternehmen, Medizintechnikherstellern oder Ärzten treiben die Kosten. Die Gesundheitsökonomie unterliegt einigen Besonderheiten, insbesondere zwei quasi-automatischen Ausgabentreibern: Demografie und Innovation.
Weil es mehr ältere Bundesbürger gibt, steigt die Zahl der Leute, die immer öfter eine Behandlung brauchen. Parallel dazu verbreitert sich die Palette der medizinischen Möglichkeiten: Neue Diagnoseverfahren erlauben die Frühentdeckung von Krankheiten. Neue Medikamente ermöglichen die erfolgreiche Behandlung von Leiden, die vor noch gar nicht langer Zeit als unheilbar galten. Neue Therapien versprechen Linderung, wo es früher unmöglich war. Großartige Entwicklungen – aber teils eben auch sehr teuer.
So hat sich der Sachverständigenrat Gesundheit und Pflege kürzlich in einem umfangreichen Gutachten damit beschäftigt, wie die GKV mit sehr teuren innovativen Medikamenten umgehen sollte. Die Externer Link: Diagnose der Sachverständigen klingt ziemlich dramatisch: „Es droht eine Überforderung des Systems.“ Denn: Der „rasche und umfängliche Zugang“ zu neuen Arzneien werde in Deutschland teuer erkauft. „Der durchschnittliche Preis eines neu eingeführten patentgeschützten Arzneimittels lag vor 15 Jahren bei rund 1 000 Euro und schwankte zuletzt um einen Wert von 50 000 Euro.“ Wenn diese Medikamente erfolgreich eingesetzt würden, sollten sich „zuvor häufig tödliche Erkrankungsverläufe“ vermeiden lassen. Die gewonnene Lebenszeit müsste mit Dauertherapien finanziert werden. Absehbar verschärfe sich der „Zielkonflikt zwischen bedarfsgerechter Versorgung, Innovationsanreizen und nachhaltiger Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems“.
Das Aufeinandertreffen einer im Schnitt älteren und kränkeren Gesellschaft einerseits und teuren neuen Verfahren andererseits wirft heikle Fragen auf. Wer kommt in den Genuss der neuen Möglichkeiten? Gibt es Altersgruppen oder Gesundheitszustände, für die sich das Solidarsystem aufwändige Diagnose- oder Therapieoptionen nicht mehr leisten sollte?
Dazu kommt eine weitere Eigenschaft des Gesundheitssystems: Zusätzliches Angebot führt nicht unbedingt zu einer Entspannung der Situation. Warum? Weil mehr Angebot tendenziell mehr Nachfrage schafft. Steigt etwa die Zahl der Facharztpraxen, probieren Patienten auch bei geringfügigen Leiden mehrere Ärzte aus, die wiederum die eigentlich unnötigen Mehrfachbesuche gerne abrechnen. So bleiben die Wartezimmer gut gefüllt, während die Kosten steigen. Bildgebende Verfahren sind ein anderes Beispiel. Wo es viele Magnetresonanztomographen (MRT) gibt, werden sie auch eingesetzt – weil Ärzte die Detailschärfe der Aufnahmen von Weichteilen schätzen, und weil Patienten die beste Diagnoseoption wünschen, auch wenn das in vielen Fällen nicht nötig wäre.
Entsprechend enthalten Gesundheitsreformen immer wieder Elemente von Eigenbeteiligung und Pauschalvergütungen. Dadurch sollen Anreize entstehen, sparsam mit den GKV-Ressourcen umzugehen. Rezeptgebühren sollen für einen zurückhaltenden Medikamentenkonsum sorgen. Arztpraxen bekommen „Versorgungspauschalen“ pro Patient, um den Einsatz abrechnungsfähiger Leistungen zu mäßigen. In der sozialpolitischen Debatte sind diese Maßnahmen heftig umstritten und werden als unsozial kritisiert. Über die jeweilige Ausgestaltung lässt sich streiten, aber die Grundidee ist nachvollziehbar. Ohne die Mitwirkung von Anbietern und Nachfragern wird jede Gesundheitsreform scheitern.
Gesetzliche und private Ausgaben zusammengenommen, gibt Deutschland mehr als zwölf Prozent seiner Wirtschaftsleistung (BIP) für Gesundheit aus. Die GKV trägt rund 60 Prozent zur Gesamtsumme bei. Der Rest entfällt auf die privaten Krankenversicherungen (PKV), in denen Beamte, Selbständige und besserverdienende Angestellte versichert sind, sowie auf Zusatzleistungen, die aus eigener Tasche bezahlt werden. Gesundheit ist einer der wichtigsten Dienstleistungssektoren in reifen Volkswirtschaften. Über 6 Millionen Menschen in Deutschland arbeiten im Gesundheitssektor.
🌐 Was machen die anderen?
Im internationalen Vergleich verfügt Deutschland über ein gut ausgestattetes Gesundheitssystem. Ob Krankenhausbetten, technische Ausstattung oder Pflegepersonal – noch steht Deutschland gut da. Pro Bürger haben wir OECD-Berechnungen zufolge die vierthöchsten Ausgaben, nach den USA, der Schweiz und Norwegen – alles deutlich wohlhabendere Länder als die Bundesrepublik. Gemessen an der Wirtschaftsleistung liegen wir sogar auf Platz 2 weltweit.
Dass das System teuer ist, liegt insbesondere daran, dass es ziemlich ineffizient ist. Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung wirkt einer eigentlich sinnvollen Zusammenlegung aller gesundheitlichen Risikogruppen (Pooling) entgegen. Stattdessen werden Bevölkerungskreise, die im Schnitt gesünder (und daher kostengünstiger zu versichern) sind, in die PKV entlassen, die sich aussuchen kann, wen sie versichert, und zu welchen Konditionen. Die GKV bleibt auf größeren Risiken – und entsprechend höheren Kosten – sitzen. Übrigens gibt es immer noch mehr als 90 verschiedene gesetzliche Kassen, die nebeneinanderher arbeiten. Viel unnötiger Mehrfachaufwand. Immerhin, in den 90er Jahren gab es noch über tausend Kassen. Ineffizienzen gibt es auch bei der Leistungserbringung: Die Doppelstruktur aus Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten schafft Wahlmöglichkeiten und flächendeckende Versorgung, ist aber aufwändig und teuer.
Diese Strukturen kommen uns ganz normal vor, weil das deutsche System nun mal so gewachsen ist. Ein Blick auf andere Länder zeigt, dass es auch anders geht.
