Tiertransport

22.2.2021 | Von:
Annette Dufner

Nutzen und Gerechtigkeit im Rahmen einer Corona-Triage

Mit dem raschen Anstieg schwerer Krankheitsverläufe und Medienberichten aus Norditalien im Frühjahr 2020 rückte auch die Frage nach der Verteilung medizinischer Ressourcen in den Fokus der Aufmerksamkeit. Annette Dufner beleuchtet drei Konzeptionen eines Triage-Systems – und die jeweils damit verbunden ethischen Schwierigkeiten.

Ein Intensivbett, in dem ein Covid-19-Patient liegt.Ein Intensivbett, in dem ein Covid-19-Patient liegt. (© picture-alliance/dpa)

Die Covid-19-Pandemie hat die Frage aufgeworfen, was zu tun ist, falls so viele schwer kranke Patienten in den Krankenhäusern ankommen sollten, dass die dort vorhandenen lebensrettenden Beatmungsgeräte, Intensivbetten oder Personalkapazitäten nicht mehr für alle ausreichen. Medienberichte aus Norditalien haben ein solches Knappheitsszenario im März 2020 einer breiten Öffentlichkeit plastisch vor Augen geführt. Die meisten Menschen scheinen intuitiv die Auffassung zu vertreten, dass lebensrettende Ressourcen in einer solch schrecklichen Situation möglichst effizient oder nutzenbringend eingesetzt werden sollten. Zugleich dürfte die Überzeugung, dass es dabei nicht zu Diskriminierungen bestimmter Personengruppen kommen sollte, weit verbreitet sein. Beide Ziele gleichzeitig zu erreichen, ist jedoch eine regulatorische Gratwanderung. Im Folgenden werden die verschiedenen Möglichkeiten einer Abwägung dieser beiden teils gegenläufigen Zielsetzungen für Szenarien dieser Art analysiert.

In lebensbedrohlichen Knappheitssituationen greifen Ärztinnen und Ärzte traditionellerweise auf eine sogenannte Triage zurück. Das Wort "Triage" geht auf das französische "trier" zurück und bedeutet "Sichten", "Auswählen" oder "Selektieren". Bei einer Triage teilen erfahrene Notfallmedizinerinnen und -mediziner die Hilfsbedürftigen in sogenannte Sichtungskategorien ein. In den etablierten Systemen gibt es dabei mindestens drei Kategorien: (a) Personen, denen sofort geholfen werden muss, um Schlimmeres zu verhindern, (b) Patientinnen und Patienten, deren Behandlung noch etwas aufgeschoben werden kann, und (c) Patientinnen und Patienten, bei denen eine Rettung angesichts der Lage aussichtslos erscheint und die daher nur noch eine symptomlindernde Behandlung erhalten sollen. Die Betroffenen werden dabei häufig mit Armbändern in unterschiedlichen Farben versehen, sodass alle an den Rettungsmaßnahmen Beteiligten möglichst schnell erfassen können, was als Nächstes zu geschehen hat.[1]

Schon zu Beginn der COVID-19-Pandemie im März 2020 haben sich in Deutschland mehrere medizinische Fachgesellschaften zusammengetan – darunter insbesondere die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und auch die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) –, um den Intensivmedizinerinnen und -medizinern des Landes ein konkret auf diese Viruserkrankung zugeschnittenes Triage-System an die Hand zu geben. Auch in vielen anderen Ländern wurden solche Empfehlungen zusammengestellt oder bereits vorhandene Pandemiepläne wieder hervorgeholt. Einigkeit herrscht dabei in Bezug auf die Feststellung, dass in Knappheitsszenarien zunächst versucht werden sollte, die Ressourcen zu vergrößern, planbare Behandlungen zeitweilig zu verschieben und Verlegungen in weniger stark belastete Krankenhäuser zu forcieren. Damit soll erreicht werden, dass eine Triage, bei der ja manche Personen von einer kurativen Behandlung ausgeschlossen werden, erst als letztes Mittel zum Einsatz käme. Bei der konkreten Ausgestaltung eines Triage-Systems kann man auf unterschiedliche Formen der Effizienz oder des Nutzens abzielen. Dabei kommen insbesondere die folgenden Konzeptionen in Frage:
  • (i) eine Sicherung der größtmöglichen Anzahl zusätzlicher Lebensmonate und -jahre,
  • (ii) die Rettung der größtmöglichen Anzahl an Personen und
  • (iii) ein bloßes Sicherstellen, dass lediglich diejenigen bedürftigen Patientinnen und Patienten in den Genuss der Ressourcen kommen, die im Falle einer Behandlung eine gute Überlebensaussicht haben.
(i) Einige der 2020 konzipierten Systeme zielen auf die erste Option ab. Dazu gehört die Empfehlung der Italienischen Gesellschaft für Anästhesie, Analgesie, Reanimations- und Intensivmedizin (SIAARTI). Ein notorisches Problem bei dieser Option besteht darin, dass dabei insbesondere ältere Menschen zurückgestellt oder von der Behandlung ausgeschlossen werden müssen, da sie in der Regel weniger zusätzliche Lebensjahre vor sich haben als eine jüngere Person. Die italienische Stellungnahme besagt beispielsweise explizit, dass möglicherweise eine Altersgrenze gesetzt werden müsse und dass Personen favorisiert werden sollten, bei denen noch mehr Lebensjahre gerettet werden können.[2] Diese Formulierung würde im Extremfall sogar sehr niedrige Altersgrenzen als alleiniges Ausschlusskriterium gestatten. Eine deutlich moderatere Herangehensweise, die Altersgrenzen als Teil eines kombinierten Kriteriums vorsieht, wurde von der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) vorgelegt. Dort ist in der aktuellen Fassung bei Personen mit einem sehr hohen Grad an Gebrechlichkeit eine Altersgrenze von 65 und bei Personen mit etwas niedrigerem Gebrechlichkeitsgrad eine Altersgrenze von 85 Jahren vorgesehen.[3] Der Gebrechlichkeitsgrad wird anhand einer internationalen Skala festgelegt, der Clinical Frailty Scale[4].

Eine Zurücksetzung von älteren Menschen stellt die fundamentale Gleichwertigkeit aller Menschen in Frage, was das ethische Kernproblem solcher Regelungen ausmachen dürfte. Zudem können instrumentelle Gegenargumente angeführt werden, wie etwa der Umstand, dass dadurch das Solidaritätsgefühl in der Bevölkerung abnehmen könnte, Missgunst zwischen den Generationen gesät werden könnte, ältere Menschen in Angst versetzt werden oder ihr Vertrauen in Medizin und Politik verlieren könnten. Die deutschen Fachgesellschaften sehen in ihrer Empfehlung aufgrund dieser vielschichtigen Probleme keine Altersgrenzen bei einer möglichen Corona-Triage vor.

Doch es gibt auch Argumente, mit denen das Alter als Zuteilungskriterium gerechtfertigt werden könnte. Dazu gehören insbesondere das sogenannte Fair Innings-Argument, das vermutlich auf Daniel Callahan und John Harris zurückgeht, sowie der Prudential Life Span-Ansatz von Norman Daniels.[5] Dem ersten Argument zufolge sollten alle Menschen die Gelegenheit haben, ein gewisses Alter zu erreichen. Darüber hinaus ist es demnach unfair, wenn manche Menschen lange vor diesem Alter versterben müssten und damit nicht besonders viel vom Leben gehabt hätten. Laut Daniels ist eine Zurückstellung älterer Menschen grob gesprochen ab demjenigen Alter vertretbar, für das sie selbst in ihrer Lebensplanung vorab in keine Gesundheitsversicherung mehr investieren würden, um das Geld anderweitig ausgeben zu können. In der Diskussion um die sogenannte Altersdiskriminierung wird zudem häufig darauf hingewiesen, dass diese einen etwas anderen Charakter hat als Diskriminierung aufgrund des Geschlechts oder der Hautfarbe. Alle Menschen altern, aber das Geschlecht oder die Hauptfarbe sind in der Regel lebenslange Merkmale. Es kann daher argumentiert werden, dass das Zuteilungskriterium des Alters eine Gruppe betrifft, zu der potentiell alle irgendwann einmal gehören werden. Doch ältere Menschen sind nicht die einzige Personengruppe, die bei einer Ausrichtung von Triage-Systemen auf die größtmögliche Anzahl an Lebensmonaten und -jahren zurückgestellt werden müssten. So haben beispielsweise auch Menschen mit bestimmten Behinderungen, wie etwa Trisomie 21, nach wie vor eine geringere Lebenserwartung. Im Falle dieser Personen läge dann nicht nur eine Zurückstellung aufgrund von geringerer Lebenserwartung, sondern eine Zurückstellung aufgrund von Behinderung vor – was geradezu das Paradebeispiel für ein ethisch fragwürdiges Kriterium wäre. Einer Maximierung gesicherter Lebensmonate müsste daher eine Ausnahme zugunsten solcher Personengruppen hinzugefügt werden – oder man muss auf eine andere Nutzenzielsetzung ausweichen.

(ii) Eine zweite Option besteht darin, einer möglichst großen Anzahl von Bedürftigen zum Überstehen der Erkrankung zu verhelfen. Diese Möglichkeit ist das explizite Ziel in der Empfehlung der deutschen Fachgesellschaften[6], obgleich in einer ersten Version des Texts nicht nur von denjenigen Patientinnen und Patienten die Rede war, die eine "höhere Überlebenswahrscheinlichkeit" aufweisen, sondern auch noch von denjenigen, bei denen eine "bessere Gesamtprognose (auch im weiteren Verlauf)" vorliegt.[7] Ein Argument zugunsten dieser Option besteht darin, dass sie im Vergleich zu Option (i) noch eher auch mit einer "kontraktualistischen" Begründungsfigur – das heißt, dass alle potentiell Betroffenen, sofern sie rational und sich ihrer selbst bewusst sind, dem fraglichen Prinzip zustimmen können müssten – und nicht nur mit einem reinen Nutzenkalkül gerechtfertigt werden kann. Eine kontraktualistische Rechtfertigung ist nicht zu verwechseln mit einem praktischen, demokratischen Verfahren, sondern verlangt diese Zustimmung eben nur hypothetisch bzw. "fiktiv". Für das Prinzip der Rettung der größtmöglichen Anzahl an Menschen könnte dies der Fall sein, denn auf diese Weise würden schließlich alle ihre eigenen Chancen auf Hilfeleistung im Bedarfsfall erhöhen. Das gilt zumindest dann, wenn diese Personen nicht schon im Vorhinein wissen können, dass sie voraussichtlich einen sehr viel langwierigeren oder ressourcenintensiveren Krankheitsverlauf haben würden als andere Personen mit schweren Verläufen – Wissen, das jedoch bei einer noch weitgehend unbekannten Krankheit schwerlich verfügbar sein dürfte.

(iii) Man könnte sich jedoch auch mit einer noch bescheideneren Nutzenzielsetzung zufriedengeben, nämlich mit der bloßen Anforderung, dass nur solche Patientinnen und Patienten in den Genuss der knappen Ressourcen kommen sollten, bei denen tatsächlich eine realistische Chance auf einen Behandlungserfolg besteht. Diese Option wird manchmal von Autorinnen oder Autoren vorgeschlagen, die die Auffassung vertreten, dass bei der Zuteilung knapper, lebensrettender Ressourcen ausschließlich die Chancengleichheit aller Bedürftigen relevant sein darf und dass alle substantielleren Nutzenanforderungen diese Chancengleichheit von vorneherein gefährden.

Vorgeschlagen wird dabei gelegentlich, unter den Patientinnen und Patienten mit realistischen Erfolgsaussichten ein Zufallsverfahren, wie zum Beispiel eine Lotterie, darüber entscheiden zu lassen, wer zum Zuge kommen sollte. Ergänzend dazu wird mitunter angeregt, man solle die Patientinnen und Patienten strikt nach der Reihenfolge ihrer Ankunft im Krankenhaus versorgen; wobei angenommen wird, diese Reihenfolge sei derartig zufällig, dass sie dieselbe Funktion wie eine Lotterie habe. Wer eine solche Auffassung vertritt, muss sich dem Problem stellen, dass manche der ins Krankenhaus gebrachten Bedürftigen völlig aussichtslose Fälle sein könnten, die dann Ressourcen in Anspruch nehmen würden, mit denen jemand anderes gerettet werden könnte. Diesem Problem soll entgangen werden, indem man hinzufügt, dass nur denjenigen Kranken Chancengleichheit gewährt werden solle, bei denen eine hinreichend gute Aussicht darauf besteht, dass sie die Erkrankung durch die Behandlung überstehen werden.[8]

Diese Möglichkeit kann – ähnlich wie auch die Option, die größtmögliche Anzahl an Menschen zu retten – die Frage aufwerfen, ob eine Zurückstellung aufgrund von Vorerkrankungen, die die Erfolgsaussicht der Behandlung gefährden, den Charakter einer Diskriminierung hat. Müsste man diese Frage bejahen, so bestünde ein ethisches Problem. Möglicherweise kann jedoch argumentiert werden, dass Benachteiligungen aufgrund medizinischer Eigenschaften ethisch nicht immer auf dieselbe Weise zu bewerten sind wie Diskriminierungen aufgrund von lebenslang bestehenden Eigenschaften wie etwa dem Geschlecht, der Hautfarbe oder einer Trisomie 21. Dann bleibt diese Variante aus ethischer Sicht wählbar – oder eben auch, wie es die deutschen Fachgesellschaften vertreten, die noch etwas nützlichere Option, die größtmögliche Anzahl an Personen zu retten.

In Bezug auf alle drei Optionen bleibt abschließend zu sagen, dass sie in Situationen, in denen man noch nicht sehr viel über eine neue Erkrankung weiß, zunächst einmal einen recht abstrakten Charakter haben. Solange keine Daten darüber vorliegen, welche konkreten medizinischen Eigenschaften die restliche Lebenserwartung, die prospektive Behandlungsdauer und die Überlebensaussichten bei Behandlung beeinflussen, können die Ärztinnen und Ärzte kaum direkt auf eine der drei diskutierten Optionen abzielen. Sie können dann lediglich auf allgemein bewährte, konkrete medizinische Kriterien zur Einschätzung von schlechten Erfolgsaussichten achten. So lohnt sich denn auch ein Blick auf die Liste derjenigen Eigenschaften, die die deutschen Fachgesellschaften für generell erfolgsgefährdend halten – und bei deren Vorliegen sie im Knappheitsfall nur noch eine palliative Behandlung vorsehen. Es handelt sich dabei um das Vorhandensein einer schweren anderweitigen Erkrankung, um chronisches oder schweres, fortgeschrittenes Organversagen (insbesondere des Herzens, der Lunge oder der Leber), um weit fortgeschrittene generalisierte neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen, um weit fortgeschrittene Krebserkrankungen, um schwere und irreversible Formen von Immunschwäche sowie um Multimorbidität.[9] Auch die Clinical Frailty Scale soll verwendet werden.[10]

Die Empfehlung der deutschen Fachgesellschaften wurde wenige Tage nach der ersten Veröffentlichung auch vom Deutschen Ethikrat für vertretbar gehalten[11] – zumindest für eine Situation, in der Beatmungsgeräte und Intensivbetten zwar schon sehr knapp, aber noch verfügbar sind und in der niemand, der noch Überlebenschancen hat, "abgeschaltet" werden würde, um neue Bedürftige mit besseren Aussichten versorgen zu können. In diesem Falle, so der Ethikrat, läge ein juristisches Problem vor und entsprechend handelnde Ärztinnen und Ärzte müssten im Falle eines juristischen Nachspiels darauf hoffen, dass ihre Rettungsabsichten zugunsten der Neuankömmlinge als entschuldigende Gründe anerkannt würden.

Fußnoten

1.
Vgl. Scholten, Triage, Hamburg 2011, S. 223-230, Brech, Triage und Recht, Berlin 2008, S. 32-72 u. S. 151-166, Lanz, Katastrophenmedizin, Stuttgart 1980, S. 29-33, Weidringer / Beerlage, Katastrophenmedizin, Berlin 2006, S. 15-27.
2.
Vgl. Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazionee Terapia Intensiva (SIAARTI), 2020, "Empfehlungen zur klinischen Ethik für die Zulassung zur Intensivbehandlung und deren Aussetzung unter außergewöhnlichen Bedingungen des Ungleichgewichts zwischen Notwendigkeit und verfügbaren Ressourcen", Abschn. 3 , letzter Zugriff 15.01.2021.
3.
Vgl. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), 2020, "COVID-19-Pandemie: Triage von intensivmedizinischen Behandlungen bei Ressourcenknappheit", S. 6, letzter Zugriff 15.01.2021.
4.
Vgl. dazu https://www.divi.de/ letzter Zugriff 10.02.2021.
5.
Vgl. Harris, Der Wert des Lebens, Berlin 1995, Kap. 5, Callahan, Setting Limits, New York 1987, u. a. S. 140. Daniels, u. a. Just Health Care, Cambridge 1985, Kap. 5.
6.
Vgl. Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) et al., 2020, "Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie", Version 2, S. 4, letzter Zugriff 15.01.2021.
7.
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) et al., 2020, "Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie", Version 1, S. 4, letzter Zugriff 15.01.2021.
8.
Ein Beispiel für ein solches Triage-System ist die ältere Empfehlung einer Bioethik-Taskforce der American Thoracic Society (American Thoracic Society (ATS), 1997, "Fair Allocation of Intensive Care Unit Resources", in: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 156, S. 1286-1288).
9.
Prognostische Marker speziell für COVID-19 stehen unter dem Vorbehalt der Verfügbarkeit und Validierung.
10.
Den Gebrauch der Clinical Frailty Scale sowie das Kriterium der weit fortgeschrittenen generalisierten neurologischen oder neuromuskulären Erkrankung haben Behindertenvertreterinnen und -vertreter als potentiell diskriminierend kritisiert. Ein Eilantrag beim Bundesverfassungsgericht, mit dem anstelle der Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften eine verfassungsrechtlich überprüfbare, gesetzliche Regelung erzwungen werden sollte, wurde am 16.07.2020 jedoch abgelehnt.
11.
Deutscher Ethikrat, "Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise. Ad-hoc-Empfehlung", Berlin 2020, S. 4, letzter Zugriff 15.01.2021.
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