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Arzt läuft durch Krankenhausflur

1.3.2012 | Von:
Thomas Gerlinger

Gestaltung einer europäischen Gesundheitspolitik

Bilanz und Ausblick
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt lässt sich noch nicht zuverlässig abschätzen, welche Bedeutung die OMK in der europäischen Gesundheitspolitik einnehmen wird. Sichtbar aber ist, dass sie im Spannungsfeld unterschiedlicher Handlungslogiken und Entwicklungstrends steht. Angesichts ihrer Einbettung in die fiskalpolitischen Vorgaben der europäischen Wirtschafts- und Währungsunion sowie ihrer wettbewerbspolitischen Konsequenzen ist allerdings nicht damit zu rechnen, dass aus der OMK erweiterte soziale Rechtsansprüche für Versicherte sowie Patientinnen und Patienten erwachsen werden. Die Europäische Kommission und der Europäische Rat stellen die OMK in der Gesundheitspolitik explizit in den Zusammenhang einer liberal geprägten Wirtschafts- und Finanzpolitik. Es erscheint daher durchaus als wahrscheinlich, dass bei der Festlegung von Indikatoren und Benchmarks das Ziel der Kostendämpfung Vorrang vor dem Ziel einer umfassenden und hochwertigen Versorgung erhält.

Allerdings ist auch darauf hinzuweisen, dass die OMK Chancen zur Erhöhung von Effektivität und Effizienz der Gesundheitssysteme beinhaltet und ihr Potenzial insofern – zumindest theoretisch – größer zu sein scheint als auf anderen Feldern der sozialen Sicherung. Denn es zählt zu den Eigenschaften des Gesundheitswesens, einschließlich der Langzeitpflege, dass hier nicht nur – wie auf anderen Feldern der sozialen Sicherung auch – eine monetäre Umverteilung zwischen einzelnen Bevölkerungsgruppen erfolgt, sondern dass dessen Leistungen auch überwiegend als persönliche (soziale) Dienstleistungen erbracht werden. Deren Organisation weist in den Gesundheitssystemen aller Mitgliedstaaten Rationalisierungsreserven auf, die zum Teil erheblich sein können. Dies gilt nicht zuletzt für das deutsche Gesundheitssystem und hier wiederum insbesondere für die Probleme bei der Modernisierung der Versorgungsstrukturen. Würde das europaweite Benchmarking-Verfahren Merkmale wie beispielsweise die Abschottung zwischen ambulantem und stationärem Sektor oder die starke Präsenz von Fachärztinnen und -ärzten in der ambulanten Versorgung als ineffizient identifizieren, könnte hier der Druck zum Umbau beziehungsweise zur Anpassung der gewachsenen Systemstrukturen wachsen.


Allerdings hat die Anwendung der OMK auf die Gesundheitspolitik bisher nur geringe Fortschritte gebracht. Substanzielle Auswirkungen auf die Gestaltung der Gesundheitssysteme in den Mitgliedstaaten sind bisher ausgeblieben. Offenkundig verlaufen weder die Herausbildung eines gesundheitspolitischen Mehrebensystems noch die Indienstnahme der Gesundheitspolitik für wirtschafts- und wettbewerbspolitische Ziele als ein geradliniger Prozess. Bereits die Verständigung auf Indikatoren – und erst recht die auf Benchmarks – erweist sich als sehr konfliktträchtig. Die inhaltlichen und institutionellen Besonderheiten des Feldes der Gesundheitspolitik können sich weiterhin als Quellen für auftretende Blockaden und Zielkonflikte erweisen. Auch bei der Anwendung eines "weichen" Regulierungsmodus werden Steuerungspathologien des europäischen Institutionensystems sichtbar. Offenbar gibt es bei den Mitgliedstaaten eine weitverbreitete Abneigung, sich bei transnationalen Lernprozessen auf dem Feld der Gesundheitspolitik unter Druck setzen zu lassen, und sei dieser Druck auch nur informell.

Die Kommission hat 2007 eine Mitteilung über die Vertiefung der OMK vorgelegt (Europäische Kommission 2008), die im Kern das Ziel verfolgt, dem Koordinierungsverfahren mehr Verbindlichkeit zu verleihen. So will sie darauf hinwirken, dass Mitgliedstaaten und Kommission "gemeinsam Anleitungen für die Umsetzung der Ziele" erarbeiten, um der OMK mehr Effektivität zu verleihen und das Fortschrittsmonitoring zu verbessern. Gleichzeitig schlägt sie die Einführung quantifizierter Ziele vor. Diese sind leichter messbar und damit auch leichter überprüfbar und können daher, so die Erwartung, die Verbindlichkeit der OMK erhöhen. Die Kommission könnte über ihre jährlichen Empfehlungen im Rahmen der Lissabon-Strategie ihren Einfluss auf die Gesundheitspolitik der Mitgliedstaaten erhöhen, auch wenn diese weiterhin nicht rechtsverbindlich wären.

Darüber hinaus legt die Europäische Kommission eine starke Beflissenheit an den Tag, die ihr im europäischen Vertragsrecht zugewiesenen Zuständigkeiten extensiv auszulegen. Dies wird insbesondere im Weißbuch der Kommission für die Europäische Gesundheitspolitik 2008 bis 2013 deutlich (Europäische Kommission 2007). Hier betont die Kommission, dass die Mitgliedstaaten bei der Lösung mancher Probleme in der Gesundheitspolitik allein nicht wirksam handeln können und daher eine Koordinierung auf der EU-Ebene erforderlich ist. Um diese Koordinierung zu ermöglichen, schlägt sie eine strukturierte Zusammenarbeit als neuen Regulierungsmechanismus vor. Man kann darin und in der Festlegung quantifizierter Ziele eine Verwischung von nationalen und europäischen Zuständigkeiten in der Gesundheitspolitik und einen schleichenden Weg zur Harmonisierung der europäischen Gesundheitssysteme sehen (Deutscher Bundestag 2008).

Schaffung eines europäischen Marktes für Gesundheitsdienstleistungen

Der Konflikt um die Dienstleistungsrichtlinie
Im Zuge der erwähnten Lissabon-Strategie identifizierten der Europäische Rat und die Europäische Kommission die in zahlreichen Bereichen fortexistierenden Beschränkungen der Dienstleistungsfreiheit als ein wichtiges Wachstumshindernis im europäischen Binnenmarkt. Kritisiert wurden die Hindernisse sowohl bei der Niederlassung als auch bei der Leistungserbringung in einem anderen Mitgliedstaat. Hier gebe es "schwerfällige Genehmigungsverfahren", "übermäßig bürokratische Formalitäten" und "diskriminierende Anforderungen". Die Diskussion mündete in den Entwurf einer Richtlinie über Dienstleistungen, die die Europäische Kommission Anfang 2004 vorlegte (Europäische Kommission 2004). Diese Richtlinie soll einen Rechtsrahmen für die Erbringung von Dienstleistungen im europäischen Binnenmarkt schaffen. Angesichts ihrer weitreichenden Auswirkungen war sie Gegenstand heftiger Kontroversen. Sie hätte es ermöglichen sollen, Dienstleistungen über Ländergrenzen hinweg genauso leicht zu erbringen wie gegenwärtig innerhalb eines Mitgliedstaates.

Der Richtlinienentwurf konzentrierte sich auf zwei Kernbereiche: die Niederlassungsfreiheit und die Dienstleistungsfreiheit. Bei der Regelung der Niederlassungsfreiheit sollten die Anforderungen, die an die Niederlassung eines Anbieters von Dienstleistungen in einem anderen Land gestellt werden, empfindlich eingeschränkt werden. Demnach wäre es unzulässig gewesen, Auflagen im Hinblick auf die Art der Niederlassung (Hauptniederlassung, Zweigstelle, Tochterunternehmen), die Dauer der Tätigkeit oder den Eintrag in ein Unternehmensregister zu machen (Art. 14).

Andere Einschränkungen sollten nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich sein. Dies betraf mengenmäßige oder territoriale Beschränkungen eines Dienstleistungsangebots, Mindest- und Höchstpreise einer Leistung sowie Vorgaben für die Rechtsform und für die Mindestkapitalausstattung eines Unternehmens (Art. 15). Derartige Einschränkungen waren nur unter folgenden Bedingungen gestattet:
  • Die Auflage durfte keine Diskriminierung aufgrund der Staatsangehörigkeit oder des Gesellschaftssitzes darstellen.
  • Sie musste durch ein "zwingendes Erfordernis des Allgemeininteresses objektiv gerechtfertigt sein".
  • Sie musste verhältnismäßig sein, das heißt, es darf keine weniger einschneidende Maßnahme geben, mit der das angestrebte Ziel ebenfalls erreichbar ist (Art. 15 Abs. 3).
Der Richtlinienentwurf enthielt auch vielfältige Anforderungen an die Berichtstätigkeit der Mitgliedstaaten. So sollten sie darlegen müssen, welche an eine Dienstleistungstätigkeit gerichteten Anforderungen sie in ihrem Hoheitsgebiet beibehalten wollen und weshalb sie der Meinung sind, dass diese mit den genannten Bedingungen vereinbar sind (Art. 15 Abs. 4).

Außerdem sollte ein Mitgliedstaat neue Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Europäischen Kommission bereits im Entwurfsstadium mitteilen müssen. Der Kommission wiederum sollen mit der Richtlinie weitreichende Kompetenzen übertragen werden. Sie nimmt nicht nur zu den Berichten der Mitgliedstaaten Stellung, sondern prüft auch die geplanten Neuregelungen der Mitgliedstaaten im Hinblick auf ihre Vereinbarkeit mit dem Gemeinschaftsrecht (Art. 15 Abs. 6).

Bei der Regelung der Dienstleistungsfreiheit ging es um die Frage, unter welchen Bedingungen Dienstleistungen in anderen Mitgliedstaaten erbracht werden dürfen. Im Zentrum der politischen Kontroverse stand dabei das von der Kommission vorgeschlagene Herkunftslandprinzip (Art. 16 ff.).

Dies bedeutet, dass bei der Erbringung von Dienstleistungen ausschließlich die Bestimmungen des Landes gelten sollten, in dem der Leistungserbringer ansässig ist. Den Mitgliedstaaten wäre es damit untersagt, Dienstleister aus anderen Mitgliedstaaten auf die Einhaltung der in ihrem Hoheitsgebiet geltenden Bestimmungen zu verpflichten. Die betreffenden Leistungserbringer müssten im Zielland zum Beispiel keine Niederlassung, Anschrift oder Vertretung haben, keine Genehmigung beantragen oder keiner Standesorganisation beitreten (Art. 16 Abs. 3).

Die Realisierung dieser Absichten hätte bedeutet, dass den Mitgliedstaaten jede Kontrolle über die Erbringung von Dienstleistungen in ihrem Hoheitsgebiet genommen worden wäre. Ihnen bliebe lediglich die Möglichkeit, Normen und Standards für die heimischen Anbieter festzulegen. Allerdings wäre selbst in dieser Hinsicht die reale Handlungsautonomie der Mitgliedstaaten vermutlich verschwunden. Denn der mit der Dienstleistungsrichtlinie verschärfte Wettbewerb der nationalstaatlichen Rechtssysteme hätte den Druck auf die Mitgliedstaaten erhöht, sich an den niedrigsten Regulierungsstandards innerhalb der EU zu orientieren, um die heimischen Anbieter gegen die ausländische Konkurrenz zu schützen.

Eine solche Entwicklung hätte zum einen gravierende Auswirkungen auf die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten (Arbeitszeiten, Entgelte) gebracht und sich zum anderen vermutlich negativ auf die Qualität gesundheitlicher Dienstleistungen ausgewirkt. Vor diesem Hintergrund stieß die Dienstleistungsrichtlinie vornehmlich bei linken Parteien, bei Gewerkschaften, bei Interessenvertretungen der Berufsgruppen und anderen Akteuren des Gesundheitswesens auf heftige Ablehnung. Hingegen wurde sie vor allem von wirtschaftsliberaler Seite als Instrument für mehr Wachstum und Beschäftigung verteidigt. Die Bedenken im Hinblick auf die Leistungsqualität wurden noch dadurch verstärkt, dass der Richtlinienentwurf keine unmittelbare staatliche Verantwortung für die Qualitätssicherung vorsah, sondern den Mitgliedstaaten und der Kommission lediglich die Aufgabe zuwies, "begleitende Maßnahmen (zu ergreifen), um die Dienstleistungserbringer zu ermutigen, freiwillig die Qualität der Dienstleistungen zu sichern" (Art. 31 Abs. 1).

Aufgrund der massiven Kritik wurde der Richtlinienvorschlag im Dezember 2006 erheblich entschärft. Die verabschiedete und in Kraft getretene Richtlinie verzichtete auf das Herkunftslandsprinzip und nahm darüber hinaus die Gesundheitsdienstleistungen vom Geltungsbereich der Richtlinie aus.