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Etappen der Gesundheitspolitik 1975 bis 2016

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Etappen der Gesundheitspolitik 1975 bis 2016

Thomas Gerlinger

/ 9 Minuten zu lesen

Welche Phasen durchlief die Gesundheitspolitik von 1975 bis heute? Und welche Gründe führten zum Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik zu Beginn der 1990er-Jahre?

Darm-OP in Lüdenscheid 1989: In der ersten Phase der Reformen zwischen 1975 und 1992 blieben die historisch gewachsenen Strukturen der Gesundheitsversorgung im Wesentlichen unangetastet. (© picture-alliance, Klaus Rose )

In den ersten Nachkriegsjahrzehnten und insbesondere in der sozialliberalen Reformära zu Beginn der 1970er-Jahre war Gesundheitspolitik von einem Ausbau der Gesundheitsversorgung gekennzeichnet. Die expansive Ausgabenentwicklung galt überwiegend als nicht sonderlich problematisch, weil hohe wirtschaftliche Wachstumsraten zu einem starken Einnahmezuwachs bei den Krankenkassen führten. Dies änderte sich mit der 1973/74 einsetzenden Weltwirtschaftskrise: In deren Folgeprägten im Durchschnitt eher niedrige Wachstumsraten und hohe, in der Tendenz steigende Arbeitslosenzahlen die volkswirtschaftliche Entwicklung.

Nunmehr wurde die Kostendämpfung zu einem vordringlichen Ziel bundesdeutscher Gesundheitspolitik. Der Begriff Kostendämpfung steht dabei für die weit verbreitete aber wenig hinterfragte Vorstellung, dass die Gesundheitsversorgung "zu teuer" geworden sei. Dabei ist die Notwendigkeit einer solchen Zielorientierung keineswegs unumstritten. So lässt sich zum Beispiel darauf hinweisen, dass der Anteil der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an der volkswirtschaftlichen Wertschöpfung (BIP) seit der zweiten Hälfte der 1970er-Jahre, nur geringfügig gestiegen sind. Ihr Anteil bewegt sich seitdem bei nur schwach steigender Tendenz zwischen sechs und gut sieben Prozent des BIP.

Die Kostendämpfung ist seit etwa vier Jahrzehnten das übergreifende Ziel der Gesundheitspolitik. Bei der Verfolgung dieses Ziels lassen sich zwei Phasen unterscheiden. In der ersten Phase, die den Zeitraum zwischen 1975 und 1992 umfasste, ließen die Reformen die historisch gewachsenen Strukturen der Gesundheitsversorgung im Wesentlichen unangetastet. Sie soll im Folgenden als traditionelle oder strukturkonservierende Kostendämpfungspolitik bezeichnet werden. In der zweiten Phase, die in der ersten Hälfte der 1990er-Jahre begann und bis heute andauert, wurden zahlreiche neue Steuerungsinstrumente, vor allem Instrumente zu einer wettbewerblichen Steuerung des Gesundheitswesens, eingesetzt. Seitdem unterliegen die historisch gewachsenen Strukturen des deutschen Gesundheitswesens einem starken Veränderungsdruck. Diese Etappe lässt sich als eine Phase wettbewerbsorientierter Strukturreformen kennzeichnen.

Traditionelle (strukturkonservierende) Kostendämpfungspolitik (1975 bis 1992)

Die traditionelle Kostendämpfungspolitik lässt sich auf den Zeitraum zwischen Mitte der 1970er-Jahre und 1992 eingrenzen. Sie nahm nur geringfügige Veränderungen an den Finanzierungs-, Versorgungs- und Regulierungsstrukturen in der GKV vor.

Wichtige Gesetze, die in dieser Phase verabschiedet wurden, waren:

  • das Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz (KVKG) (1977),

  • das Haushaltsbegleitgesetz (1982),

  • das Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz (1981),

  • das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG) (1984),

  • das Gesetz über die kassenärztliche Bedarfsplanung (1986),

  • das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) (1988).

Diese Phase ist vor allem durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

Einnahmeorientierte Ausgabenpolitik

Das zentrale gesundheitspolitische Ziel bestand darin, die GKV-Ausgaben den Einnahmen anzupassen. Damit wurde die Beitragssatzstabilität, ohne dass dieser Begriff zunächst in den Gesetzesbestimmungen auftauchte, zu einem zentralen Ziel der Gesundheitspolitik. Allerdings wurden Mehrausgaben nicht strikt unterbunden. Wenn es – was immer wieder geschah – dennoch zu einem überproportionalen Anstieg der Leistungsmenge kam, griffen die Parteien der gemeinsamen Selbstverwaltung häufig zum Mittel der sogenannten Nachverhandlungen. Dabei gelang es den Leistungsanbietern (vor allem den Vertragsärzten und den Krankenhäusern) häufig, gegenüber den Krankenkassen nachträglich eine Erhöhung der Vergütung durchzusetzen. Diese Praxis trug dazu bei, dass die GKV-Ausgaben und damit zumeist ebenso die Beitragssätze auch in dieser Phase anstiegen. Allerdings war die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik insofern nicht erfolglos, als dieser Ausgabenanstieg im Vergleich zur ersten Hälfte der 1970er-Jahre deutlich gebremst wurde.

Einbindung der Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung

Die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik setzte stark auf Empfehlungen und Appelle. Sie war generell darum bemüht, die Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung in die Kostendämpfungspolitik einzubinden. Dies geschah zum einen durch die Übertragung von Steuerungskompetenzen an die Verbände der Krankenkassen und der Leistungsanbieter (siehe nachfolgende Abschnitte), zum anderen durch die Einrichtung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen. Dabei handelte es sich um ein Gremium gesundheitspolitischer Akteure, das Empfehlungen zur Kostendämpfung in der GKV abgeben sollte. Die Übertragung von Steuerungskompetenzen an die Verbände der gemeinsamen Selbstverwaltung kann man als Korporatisierung bezeichnen.

Stärkung der Kassen gegenüber den Leistungsanbietern

Der Gesetzgeber war bestrebt, die Verhandlungsposition der Krankenkassen gegenüber den Leistungsanbietern – insbesondere gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) als Kollektivorganisationen der Vertragsärzte – vorsichtig, aber doch spürbar zu stärken. Diese Zielsetzung ging davon aus, dass die Krankenkassen den KVen in der gemeinsamen Selbstverwaltung strukturell unterlegen waren. Diese Unterlegenheit ergab sich vor allem aus der organisatorischen Zersplitterung (sieben Kassenarten, diverse regionale Gliederungen). Darüber hinaus bestanden Unterschiede im Leistungsrecht und im Vergütungssystem. Die KVen verfügten hingegen über das Verhandlungsmonopol gegenüber den Krankenkassen, weil sie den staatlichen Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten innehatten. Diese ungleiche Machtverteilung zulasten der Kassen hatte den KVen die Möglichkeit gegeben, ausgabenwirksame Zugeständnisse der Kassen zu erreichen und auf diese Weise das globale Ziel der einnahmeorientierten Ausgabepolitik zu unterlaufen.

Die Stärkung der Krankenkassen durch die Interventionen des Gesetzgebers erfolgte vor allem auf dem Wege der Angleichung und Zentralisierung der zwischen den Kassen und Kassenarten zum Teil sehr unterschiedlichen Handlungskompetenzen und -bedingungen (siehe Abschnitt Interner Link: "Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung").

Korrekturen von Handlungsanreizen bei den Leistungsanbietern

Der weitaus größte Teil der Ausgaben für die Krankenversorgung wird durch die Anbieter hervorgerufen ("anbieterinduzierte Nachfrage"). Daher versuchte der Gesetzgeber bei seinen Kostendämpfungsbemühungen, solche Strukturen und Anreize zu korrigieren, die eine medizinisch nicht indizierte Leistungsausweitung durch die Anbieter begünstigten. Dazu zählten insbesondere folgende Maßnahmen:

  • Die Einführung einer vertragsärztlichen Bedarfsplanung. Sie sollte den Anstieg der Arztzahlen und die dadurch hervorgerufene Nachfrage nach Gesundheitsleistungen begrenzen.

  • Die Reform der Gebührenordnung für Kassenärzte und des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM). Damit sollte zum einen die Ausweitung von technisch-apparativen Leistungen zurückgeführt werden. Zum anderen sollte das Honorar gerechter unter den Vertragsärzten verteilt werden.

  • Modifizierungen des Vergütungssystems in der stationären Versorgung. Flexible Budgets und die Einführung einer prospektiven Selbstkostendeckung sollten Anreize zur Verlängerung der Verweildauer verringern.

  • Maßnahmen zur Großgeräteplanung. Ziel war hier, das Angebot medizinisch-technischer Großgeräte und damit die starke Zunahme technisch-apparativer Leistungen zu begrenzen.

Privatisierung von Behandlungskosten

Für verschiedene Leistungen wurden individuelle Zuzahlungen eingeführt und sukzessive erhöht; vereinzelt wurden Leistungen auch von der Erstattungspflicht der Kassen ausgenommen (zum Beispiel die sogenannten Bagatellarzneimittel).

Die erste Phase der Kostendämpfungspolitik war – nimmt man die Ausgabenentwicklung in den Blick – nicht erfolglos, aber dennoch blieben die Wirkungen begrenzt. Dies ist vor allem darauf zurückzuführen, dass unter dem Dach der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik die bisherigen Anreize für die Akteure im Kern unverändert blieben. Entweder wiesen sie in Richtung auf eine Ausweitung der Leistungsmenge oder waren zumindest nicht so beschaffen, dass sie die Akteure veranlasst hätten, aus finanziellem Eigeninteresse die Erbringung, Finanzierung oder Inanspruchnahme von Leistungen nachhaltig einzuschränken. Insofern war für die traditionelle Kostendämpfungspolitik der Widerspruch zwischen dem globalen Ziel der Beitragssatzstabilität und den finanziellen Anreizen für die Individualakteure kennzeichnend:

  • Auf Seiten der Leistungserbringer waren es die geltenden Vergütungs- und Finanzierungsformen, insbesondere das Selbstkostendeckungsprinzip in der stationären Versorgung und die Einzelleistungsvergütung im ambulanten Sektor, von denen ein starker Anreiz zur Mengenausweitung ausging.

  • Die Kassen genossen durch das System der weitgehend starren Mitgliederzuweisung de facto einen Bestandsschutz. Ihre Konkurrenz um Mitglieder beschränkte sich auf das Segment der Pflichtversicherten mit Wahlfreiheit (also vor allem der Angestellten) sowie auf die freiwillig Versicherten. Zwar waren die Finanzierungsträger auch unter diesen Bedingungen bemüht, Beitragssatzanhebungen zu vermeiden. Jedoch blieben absehbare Erhöhungen in ihren negativen Auswirkungen auf die Kasse begrenzt und überschaubar.

  • Auf Seiten der Versicherten war das erreichte Zuzahlungsvolumen wohl zu gering, um sie in nennenswertem Umfang zu einer Reduzierung der Leistungsinanspruchnahme zu veranlassen. Zuzahlungen der GKV-Versicherten hatten Ende der 1980er- beziehungsweise Anfang der 1990er-Jahre ein aus heutiger Sicht noch recht geringes Niveau (siehe Abschnitt Interner Link: "Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung")

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Was war ein wichtiges Ziel der Gesundheitspolitik in den Jahren 1975 bis 1992?

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Was war die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen?

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Welcher Typ von Maßnahmen wurde im Zuge der traditionellen Kostendämpfungspolitik nicht ergriffen?

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Wettbewerbsorientierte Strukturreformen (seit 1992)

In der ersten Hälfte der 1990er-Jahre kam es zu einer Ballung und Zuspitzung von Problemen. Vor diesem Hintergrund nahmen die politischen Entscheidungsträger die bisher verfolgten Problemlösungen in der Gesundheitspolitik zunehmend als unzulänglich wahr. Diese Probleme betrafen sowohl die gesetzliche Krankenversicherung als auch deren gesellschaftliche Umwelt:

  • Das Scheitern des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1989 hatte die Grenzen traditioneller Kostendämpfungspolitik bewusster gemacht und die politische Bereitschaft zu strukturellen Reformen des Gesundheitswesens vergrößert .

  • 1991 und auch 1992 kam es zu hohen Defiziten in der GKV, die in dieselbe Richtung wirkten.

  • Die Beitragssätze zwischen den Krankenkassen, insbesondere zwischen den Ortskrankenkassen und der Angestelltenkrankenkassen klafften zunehmend auseinander. Die in den Ortskrankenkassen überwiegend versicherten Arbeiter hatten keine Möglichkeit zu einem Wechsel zu den zumeist günstigeren Angestelltenkrankenkassen. Die Mitglieder der Angestelltenkrankenkassen hatten zwar ein Wahlrecht, aber kein Interesse in die zumeist teureren Ortskrankenkassen zu wechseln.

  • Die Rentenreform 1992 beinhaltete eine Koppelung der Renten an die Netto- und nicht mehr an die Bruttolohnentwicklung. Angesichts steigender Beitragssätze drohte daher eine Rentenkürzung, die die Regierungsparteien vor der Bundestagswahl 1994 unbedingt vermeiden wollten.
    Die Globalisierung der Wirtschaftsbeziehungen verschärfte die Konkurrenz der Wirtschaftsstandorte. Dies erhöhte in den Interpretationsmustern angebotsorientierter Modernisierungsstrategien den Druck zu einer Begrenzung von Lohnkosten. Darin eingeschlossen wurden auch die Arbeitgeberbeiträge zur GKV.

Zu wichtigen Gesetzen, die in dieser Phase verabschiedet wurden, zählen:

  • das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) (1992),

  • das Beitragsentlastungsgesetz (1996),

  • das 1. GKV-Neuordnungsgesetz (1. NOG) (1997),

  • das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. NOG) (1997),

  • das Solidaritätsstärkungsgesetz (1998),

  • das GKV-Gesundheitsreformgesetz (1999),

  • das Fallpauschalengesetz (2002),

  • das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) (2003),

  • das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) (2007),

  • das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) (2010),

  • das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) (2010),

  • das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStrG) (2011)

  • das GKV-Finanzierungs- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz (FQWG) 2014

  • das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VStG) (2015)

  • das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) (2015).

Verwandte LerntourGesundheitsreformen im Detail

Ausführlicher zur Reform von 2011: siehe ""Gesundheitsreform 2011 im Detail""
Ausführlicher zur Reform von 2007: siehe Die Gesundheitsreform 2007 und die Reaktionen wichtiger gesundheitspolitischer Akteure

Der Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 (GSG) eingeleitet. Der mit dem GSG vorgenommene Richtungswechsel in den gesundheitspolitischen Reformbemühungen bildete eine Grundlage für die nachfolgenden Gesetze. Gesundheitspolitik bewegt sich seither auf dem 1992 eingeschlagenen Entwicklungspfad fort – wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Akzenten, die vor allem der parteipolitischen Zusammensetzung der jeweiligen Bundesregierungen geschuldet sind. Für die Grundausrichtung der Gesundheitspolitik war die parteipolitische Zusammensetzung der Bundesregierung aber nicht entscheidend.

Diese zweite Phase ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

  • Mit der Einführung der freien Kassenwahl wurde ein Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte konstituiert. Die Finanzierungsträger verloren nun ihre Bestandsgarantie. Der Beitragssatz wurde zum entscheidenden Wettbewerbsparameter in der Konkurrenz um Mitglieder. Jede Beitragssatzanhebung war fortan mit dem drohenden Verlust von Marktanteilen behaftet.

  • Die Einführung von Pauschalen beziehungsweise Individualbudgets bei der Vergütung der Leistungserbringer führte zu einer Verlagerung des Finanzierungsrisikos von den Finanzierungsträgern (Krankenkassen) auf die Leistungsanbieter (vor allem Ärztinnen, Ärzte und Krankenhäuser). Im ambulanten Sektor orientierte sich die ärztliche Honorierung zwar nach wie vor am Grundsatz der Einzelleistungsvergütung. Allerdings wurden mit den neu geschaffenen Praxisbudgets beziehungsweise Regelleistungsvolumina arztindividuelle Punktzahlobergrenzen definiert, die den Anreiz zur Mengenexpansion spürbar beschränkten. Im stationären Sektor wurden mit dem GSG erstmals von der Verweildauer unabhängige Pauschalvergütungen (Fallpauschalen und Sonderentgelte) eingeführt. Zu Beginn dieses Jahrhunderts wurde dann ein umfassendes pauschaliertes Vergütungssystem errichtet.

  • Ein Schub in Richtung auf die Privatisierung von Krankenbehandlungskosten: Dieser Schub wurde vor allem mit der "dritten Stufe" der Gesundheitsreform vollzogen, insbesondere mit dem Beitragsentlastungsgesetz 1996 sowie dem 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997. Auf eine Rücknahme einer Vielzahl dieser Bestimmungen durch die rot-grüne Bundesregierung erfolgte mit Wirkung von 2004 an eine erneute drastische Erhöhung von Zuzahlungen (GKV-GMG). Zu den Privatisierungsmaßnahmen zählten neben einer kräftigen Anhebung von Zuzahlungen auch die Erweiterung von Spielräumen der Krankenkassen zur Einführung von Selbstbehalten, Beitragsrückerstattungen und Kostenerstattung. Damit führte der Gesetzgeber Kernelemente der privaten Krankenversicherung in die GKV ein und ging weit über die vorherige Praxis der – sukzessiven und insgesamt eher moderaten – Anhebung von Zuzahlungen hinaus.

  • Gleichzeitig zielten die Reformen vor allem seit Beginn dieses Jahrhunderts darauf, auch im Verhältnis zwischen Finanzierungsträgern und Leistungserbringern Wettbewerbsbeziehungen zu knüpfen. Dabei geht es im Kern darum, Einzelverträge mit Leistungsanbietern zu ermöglichen. Man verspricht sich davon Anreize zu einer Modernisierung von Versorgungsformen, die eine Effizienzsteigerung im Versorgungssystem herbeiführen soll. Die Liberalisierung des Vertragsrechts soll die Individualakteure in die Lage versetzen, den veränderten Anreizen zu folgen. Zum anderen ist aber auch ein Fortbestand, ja sogar ein paralleler Bedeutungszuwachs unmittelbarer staatlicher Intervention und korporatistischer Steuerung zu beobachten.

Gemeinsam ist diesen Steuerungsinstrumenten, dass sie für Individualakteure einen Anreiz schaffen, ihre finanziellen Eigeninteressen überwiegend durch Ausgaben- und Mengenbegrenzungen zu verfolgen. Auf diese Weise soll eine Kohärenz zwischen dem gesundheitspolitischen Globalziel und den individuellen Handlungsrationalitäten hergestellt werden. Damit verbunden ist eine neue Dimension der ökonomischen Überformung therapeutischer Entscheidungen. Begleitet wird diese Entwicklung von einer weiteren Stärkung der Finanzierungsträger. Ihre Handlungsmöglichkeiten wurden gegenüber den Leistungserbringern im ambulanten Sektor, aber auch im stationären Sektor ausgeweitet.

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Quellen / Literatur

Perschke-Hartmann, Christiane (1994): Die doppelte Reform. Gesundheitspolitik von Blüm zu Seehofer. Opladen.

Rosenbrock, Rolf/Gerlinger, Thomas (2014): Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung, 3., vollst. überarb. Aufl., Bern: Verlag Hans Huber

Simon, Michael (2013): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise, 4., überarb. u. erw. Aufl., Bern: Verlag Hans Huber.

Wanek, Volker (1994): Machtverteilung im Gesundheitswesen. Struktur und Auswirkungen. Frankfurt am Main.

Fussnoten

Fußnoten

  1. Zum Beispiel Wanek 1994; Perschke-Hartmann 1994.

  2. 2,86 Milliarden Euro; Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Tab. 77.

  3. 4,65 Milliarden Euro, ebd.

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Dieser Text ist unter der Creative Commons Lizenz "CC BY-NC-ND 3.0 DE - Namensnennung - Nicht-kommerziell - Keine Bearbeitung 3.0 Deutschland" veröffentlicht. Autor/-in: Thomas Gerlinger für bpb.de

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Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.