Die Regulierung des Gesundheitswesens in Großbritannien | Gesundheitspolitik | bpb.de

Nationale Gesundheitsziele, klinische Standards und betriebswirtschaftliche Effizienz

Zunächst legen das Finanzministerium und das Gesundheitsministerium in einem gemeinsamen Abkommen ("Public Service Agreement", PSA) quantifizierbare gesundheitspolitische Ziele fest, die in der nächsten Finanzplanungsperiode (drei Jahre) erreicht werden sollen. Die meisten nationalen Ziele beziehen sich auf die Verbesserung der Ergebnisse der Versorgung. Neben der Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens der Bevölkerung soll eine bessere Unterstützung und Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen, die Verbesserung des Zuganges zu Gesundheitsdiensten (Wartezeitenabbau) und die Förderung einer patientenorientierten Gesundheitsversorgung erreicht werden. Für die Umsetzung dieser Ziele sind die Clinical Commissioning Groups (CCGs) zuständig, die zudem noch eigene lokale gesundheitspolitische Prioritäten verfolgen können. Diese werden in vertraglichen Beziehungen mit den jeweiligen Leistungserbringern zum Bestandteil des Versorgungsauftrages gemacht. Neben den gesundheitspolitischen Zielen sollen auch nationale Standards der Leistungserstellung durch die Leistungserbringer beachtet werden. Sie werden ebenfalls in dem Abkommen zwischen dem Finanzministerium und dem Gesundheitsministerium festgelegt. Hierbei handelt es sich nicht nur um national definierte Qualitätsstandards (Zugang zu Leistungen, Zusammenarbeit mit Patientinnen und Patienten sowie Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit klinischer Leistungen), sondern auch um qualitative Kriterien für die Bewertung gesundheitspolitischer Zielsetzungen, beispielsweise des Abbaus sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit durch die Förderung von spezifischen Präventionsmaßnahmen oder aber der Sicherstellung finanzieller Nachhaltigkeit von NHS-Einrichtungen.

Neben den nationalen Gesundheitszielen und Standards existiert noch ein System von klinischen Standards, das die medizinische Versorgung nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen der evidenzbasierten Medizin ausrichten soll. Die maßgebliche Institution ist hier das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Seine Aufgabe besteht darin, der interessierten Öffentlichkeit und professionellen Leistungserbringern im Gesundheitswesen verlässliche Informationen über evidenzbasierte Diagnose- und Therapieverfahren bereitzustellen. Die Empfehlungen des NICE sollten von Ärztinnen, Ärzten und anderen im Gesundheitswesen Tätigen in ihrer Arbeit beachtet werden. Neben der Bewertung neuer Technologien unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten ("technology appraisal") erarbeitet das NICE klinische Leitlinien zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit besonderen Erkrankungen und Krankheitszuständen. Schließlich bewertet das NICE noch intervenierende Diagnose- und Behandlungsverfahren hinsichtlich ihrer klinischen Sicherheit und Effektivität.

Die Tätigkeit des NICE wird von Richtlinien des Gesundheitsministeriums ("National Service Frameworks", NSFs) unterstützt. Diese beinhalten Anweisungen und Empfehlungen, wie bestimmte Versorgungsleistungen durchgeführt werden sollten. Die meisten dieser Richtlinien beziehen sich auf weitverbreitete Erkrankungen und besonders vulnerable soziale Gruppen (ältere Menschen und Kinder). Sie legen Standards für die Diagnose und Therapie konkreter Erkrankungen fest und beschreiben Behandlungsabläufe und Best-Practice-Modelle der Leistungserstellung anhand notwendiger medizinischer Leistungen (zum Beispiel zur Diagnose und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Diabetes).

Die Umsetzung der nationalen Gesundheitsziele und der nationalen Standards in Einrichtungen des NHS und des privaten Sektors wird von der Commission for Healthcare Audit and Inspection (kurz: "Healthcare Commision") überprüft. Darüber hinaus sind alle Versorgungseinrichtungen des NHS dazu verpflichtet, die klinischen Standards durch ein System der internen Qualitätssicherung einzuhalten. Diese Umsetzung der klinischen Standards wird ebenfalls von der Healthcare Commission evaluiert. Diese Behörde bewertet die einzelnen Organisationen und Einrichtungen mit den Attributen exzellent ("excellent"), gut ("good"), angemesen ("fair") und schwach ("weak"). Hoch bewertete NHS-Organisationen (zum Beispiel "NHS Trusts" ) erhalten einen größeren operativen und finanziellen Handlungsspielraum und können Stiftungsstatus beantragen (siehe unten). Schlechter bewertete Einrichtungen müssen mit häufigeren Kontrollen, finanziellen Strafen und mit dem Austausch des Managements rechnen. Hinsichtlich der finanziellen Bewertung arbeitet die Healthcare Commission mit den jeweils zuständigen strategischen Gesundheitsbehörden zusammen, die auch die finanzielle Performance der NHS Trusts und Primary Care Trusts überwachen.

Stiftungskrankenhäuser hingegen ("NHS Foundation Trusts") sind diesem Bewertungssystem entzogen. Sie werden weder vom Gesundheitsministerium noch von den strategischen Gesundheitsbehörden, sondern von der (quasi)staatlichen Regulierungsbehörde Monitor überwacht. Monitor achtet bei der Regulierung von Stiftungskrankenhäusern vor allem auf finanzielle und wirtschaftliche Kriterien. Hierzu stellt Monitor spezifische Zulassungsbedingungen auf, die das Stiftungskrankenhaus akzeptieren und in Zukunft auch weiter erfüllen muss. Sollte Monitor der Meinung sein, dass die Stiftungskrankenhäuser ihre Zulassungsbedingungen nicht erfüllen, stehen der Behörde zahlreiche Interventionsinstrumente zur Verfügung. Sie reichen von der Verwarnung über die Aushandlung von Umschuldungsvereinbarungen mit Gläubigern des Stiftungskrankenhauses bis hin zum Austausch des Managements. Monitor fungiert zudem auch als Zulassungsagentur für finanziell erfolgreiche Einrichtungen des NHS und (seit 2010) für private Leistungsanbieter, die Stiftungskrankenhäuser werden möchten. Es war geplant, dass bis 2010 alle regulären Krankenhäuser (NHS Trusts) und lokalen Primary Care Trusts diesen Stiftungsstatus erhalten sollen (siehe Abbildung "Die regulativen Strukturen des neuen NHS in England").

Wettbewerb und Vergütungssysteme in der primären und sekundären Gesundheitsversorgung

In einem zunehmend wettbewerblichen System kommt den Clinical Commissioning Groups (CCGs) die zentrale Stellung für die Sicherstellung der Versorgung zu. Sowohl die primäre Gesundheitsversorgung als auch die sekundäre Krankenversorgung wird von diesen öffentlichen Körperschaften auf lokaler Basis sichergestellt. Sie legitimieren sich in ihrem lokalen Zuständigkeitsbereich über ihr Leitungsgremium, einer Art Vorstand ("Board"), in dem neben geschäftsführenden Ärztinnen und Ärzten und anderen Fachleuten auch nicht geschäftsführende lokale Laienvertreterinnen und -vertreter (Bürgerinnen und Bürger sowie Patientinnen und Patienten) sitzen. Die Laienvertreterinnen und -vertreter werden in einem geregelten Auswahlverfahren anhand personeller und fachlicher Kriterien von einer NHS-Agentur ernannt ("NHS Appointments Commission").

Die CCGs sichern die primäre Gesundheitsversorgung sowohl über national eingerahmte, jedoch lokal ausgehandelte Verträge mit Hausärztinnen und -ärzten sowie Zahnärztinnen und -ärzten als auch – wenn nötig – über ergänzende Verträge mit alternativen Anbietern von primären Präventions- und Krankenversorgungsleistungen, zu denen andere CCGs, staatliche Krankenhäuser und auch private Anbieter gehören können. Die Vergütung der Hausärztinnen und Hausärzte wird von den CCGs direkt vom Finanzministerium an die Hausärztinnen und Hausärzte weitergeleitet; sie besteht aus einer Grundpauschale und einem qualitätsbezogenen Zuschuss. Mit diesem Praxisbudget werden die hausärztlichen Leistungen, ein Teil der hausärztlichen Infrastrukturen und die personellen Ressourcen finanziert. Die finanzielle Solidität von Hausarztpraxen wird von dem zuständigen Primary Care Trust überwacht. Im Endergebnis entsteht ein regulierter Markt für primäre Gesundheitsversorgung, in dem Hausarztpraxen untereinander und mit alternativen Anbietern um Verträge mit CCGs konkurrieren.

Fachärztliche Leistungen werden durch CCGs und auch von Hausarztpraxen, die sich hierfür entschieden haben (sogenannte "Practice Based Commissioning", PBC), von konkurrierenden Leistungsanbietern für die jeweilige lokale Bevölkerung eingekauft. Staatliche und private Krankenhäuser sowie tages- und poliklinische Einrichtungen konkurrieren dabei miteinander um Verträge mit den Clinical Commissioning Groups und den PBC-Hausarztpraxen. Zusätzlich zu den Verträgen mit den Clinical Commissioning Groups können staatliche Krankenhäuser auch Behandlungsverträge mit Privatpatientinnen und -patienten sowie mit privaten Dienstleistungsunternehmen eingehen (zum Beispiel im Finanzmanagement, aber auch im Gebäudemanagement). Hierdurch besteht neben der langfristigen zentralen Finanzplanung des Staates ein zentrales Element von Wettbewerb bei der Verteilung der finanziellen Mittel auf die Leistungserbringer. Die Rolle der PCTs besteht in diesem System darin, die Einhaltung staatlicher Regeln und Vorgaben sowie des Praxisbudgets durch die Hausarztpraxen zu überwachen und Versorgungsengpässe über Verträge mit alternativen Anbietern abzudecken. Darüber hinaus überwachen PCTs den Einkauf von sekundären Krankenhausleistungen sowie ergänzenden kommunalen Sozial- und Gesundheitsdiensten durch lokale Hausarztpraxen.

Fachärztliche Leistungen werden seit 2009 leistungsbezogen vergütet. Das neue Vergütungssystems, das unter dem Programmnamen "Payment by Results" (PbR) firmiert, basiert auf einem patientenorientierten Fallpauschalensystem. Am Ende der Einführungszeit soll für jede fachärztliche Leistung ein einheitlicher Preis gelten ("National Tariff"). Während Stiftungskrankenhäuser bereits das Fallpauschalensystem übernommen haben, befinden sich die anderen staatlichen Krankenhäuser noch in einer Übergangsphase. Im Ergebnis entsteht zunehmend eine pluralistische Versorgungslandschaft unterschiedlicher Träger in der fachärztlichen Krankenversorgung, wobei staatliche Anbieter weiterhin zwar dominieren, der Anteil privater Leistungserbringer für Leistungen des NHS jedoch zunehmen wird. Das gesundheitspolitische Ziel ist ein regulierter einheitlicher Markt für fachärztliche Krankenversorgungsleistungen mit privaten und staatlichen Krankenhäusern und Polikliniken.

Auch die persönlichen sozialen Dienste werden im Wettbewerb zwischen kommunalen, privatwirtschaftlichen und freigemeinnützigen/karitativen Anbietern erbracht. Einkäufer dieser Leistungen sind in der Regel die kommunalen Gesundheitsbehörden; es können jedoch lokal organisierte Clinical Commissioning Groups zusammen mit kommunalen Gesundheitsbehörden integrierte Versorgungsstrukturen schaffen, die dann als Einkäufer fungieren (sogenannte "Care Trusts"). Zur Sicherung der Qualität der persönlichen sozialen Dienste wurden mit dem Care Standards Act im Jahr 2000 grundlegende Minimalstandards in die Leistungserbringung sozialer Dienstleistungen eingeführt. Die Einhaltung dieser Minimalstandards wird im Rahmen von regelmäßigen Inspektionen von privaten und kommunalen Anbietern durch die (quasi)staatliche Commission for Social Care Inspection (CSCI) überprüft. Ähnlich dem oben beschriebenen Bewertungssystem für Krankenhäuser existiert dabei für kommunale Leistungserbringer von sozialen Dienstleistungen ein Rankingsystem. Zudem werden die integrierenden Versorgungsorganisationen ("Care Trusts") durch die Healthcare Commission überwacht und müssen nationale Richtlinien ("National Service Frameworks") für die Versorgung älterer Menschen einhalten.

Selbstverwaltungskörperschaften: Stärkerer Zugriff des Staates

Traditionell hatte der Staat in Großbritannien keine großen Einflussmöglichkeiten auf die Regulierung der Aus- und Fortbildung sowie der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten und anderem nicht ärztlichem Personal. Der General Medical Council (GMC) war zuständig für die Festlegung von Ausbildungsstandards und Verhaltensregeln sowie für die Überprüfung von klinischen Ergebnissen von Ärztinnen und Ärzten. Er setzte sich aus ärztlichen Vertreterinnen und Vertretern aller Fachrichtungen zusammen. Hierbei arbeitete der GMC eng mit den medizinischen Fachgesellschaften (den "Royal Colleges") zusammen, welche die Regeln und Inhalte medizinischer Ausbildung an die Entwicklung des medizinischen Wissens rückkoppelten. Zudem erhielten angehende Ärztinnen und Ärzte vom GMC die Bescheinigung ihrer fachlichen Kompetenz sowie ihre Arztzulassung.

Doch zahlreiche medizinische Skandale, ärztliches Fehlverhalten und fachliche Inkompetenz sowie die gesundheitspolitische Priorität einer zunehmend standardisierten und evidenzbasierten Gesundheitsversorgung haben die Autonomie des GMC erheblich eingeschränkt. Dies gilt nicht nur für die Festlegung von klinischen Standards durch staatliche Behörden wie beispielsweise durch das NICE (siehe oben), sondern auch für die Inhalte der ärztlichen Ausbildung und Weiterbildung und für die Überwachung und Sanktionierung ärztlichen Fehlverhaltens.

Zum einen wurde die Anzahl von Repräsentanten im GMC verkleinert. Als interne Kontrollmaßnahme besteht etwa ein Drittel der Mitglieder aus sogenannten Laienvertreterinnen und -vertretern, die von einem staatlichen Gremium, dem Privy Council, de facto aber vom Gesundheitsministerium bestellt werden. Zudem wurde eine übergeordnete Instanz geschaffen, die die Arbeit des GMC und anderer professioneller Selbstverwaltungskörperschaften (für Pflegepersonal und Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter) überwachen soll: der Rat für regulatorische Exzellenz im Gesundheitswesen ("Council for Healthcare Regulatory Excellence"). Zum anderen wurden zusätzliche staatliche Behörden geschaffen, die einerseits die ärztliche Weiterbildung ("The NHS Institute for Learning Skills and Innovation") und andererseits eine Kultur des Fehlervermeidens von Ärztinnen und Ärzten ("The National Patient Safety Agency") befördern sollen.