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Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens

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Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens

Renate Reiter

/ 19 Minuten zu lesen

Das französische Gesundheitssystem ist geprägt von einer großen Anzahl an Akteuren und Institutionen. Im Mittelpunkt stehen dabei die niedergelassene Ärzten und die stationäre Versorgung. Beide Bereiche wurden und werden seit Mitte der 1990er Jahre grundlegend reformiert, doch noch immer ist das System fragmentiert und kämpft mit Versorgungsproblemen.

Zwei Wissenschaftler im Aids- Forschungslabor in Orléans. (© picture alliance / BOUGOT Thierry )

Das französische System der Versorgung mit Gesundheitsdiensten und -leistungen zeichnet sich heute durch zwei markante Merkmale aus:

  • zum einen durch seine institutionelle Überfrachtung,

  • zum anderen durch seine mehrfache innere Fragmentierung.

Das erste Merkmal kommt in der Multiplikation einer Vielzahl von staatlichen und gemischt öffentlich-privaten Kontroll-, Aufsichts- und Dienstleistungsagenturen und -organismen auf den unterschiedlichen Ebenen des Systems zum Ausdruck. Das zweite manifestiert sich u.a. in der wechselseitigen Abschottung von ambulanten und stationären Versorgungsträgern, in der strikt getrennten Praxis der unterschiedlichen medizinischen Professionen und Einrichtungen (Krankenhausärzte, niedergelassene Ärzte, Pflegeeinrichtungen und -dienste, Apotheker etc. ) oder auch in der professionsinternen Spaltung der Ärzte und dem nach wie vor existierendem Gegensatz zwischen Allgemeinmedizinern und Spezialisten (Destais 2003: 56). Allgemein liegt die ambulante Versorgung in Frankreich in den Händen freiberuflicher niedergelassener Ärzte und die stationäre Versorgung findet in öffentlichen und privaten Krankenhäusern statt.

Öffentliche Gesundheit und Public Health

Das französische Gesundheitswesen war – ähnlich wie auch das deutsche – lange Zeit von dem Gedanken beherrscht, wonach die Pflege der eigenen Gesundheit zuallererst eine Privatangelegenheit des Einzelnen ist. Daher, aber auch aufgrund einer bis in die 1990er Jahre reichenden einseitigen Fixierung der Politik auf das Ziel der Kostendämpfung auf ‘klassischem Weg‘, d. h. über die Beschneidung des Leistungskatalogs, die Auslagerung von Kosten insbesondere auf die Patienten und die regulative Beschränkung der Ausgaben, haben die Ideen der Prävention und Gesundheitsförderung vergleichsweise spät Eingang in die Gesundheitspolitik gefunden. Ansätze zur Integration dieser Ideen finden sich ab 1997 – sieht man von einzelnen lokalen Experimenten mit der Errichtung von Versorgungsnetzwerken zur Behandlung von chronisch kranken Patienten in den 1980er Jahren ab. In diesem Jahr – 1997 – sah die nationale Leistungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und Ärzten u.a. die Einführung der Figur des "Referenzarztes" ("Médecin référent") vor. Die Versicherten sollten in diesem Zusammenhang mit Hilfe finanzieller Anreize zur Wahl eines Referenzarztes, üblicherweise der Hausarzt, angeregt werden. Dieser sollte sie als dauerhafte Vertrauensperson durch das Gesundheitssystem ‚lotsen‘ und dabei auch präventive Aufgaben sowie die Aufgabe der Patientenberatung und Aufklärung im Hinblick auf gesundheitsförderndes Verhalten wahrnehmen. Diese, aber auch andere Maßnahmen, die auf die freiwillige Kooperation von Ärzten und Versicherten als Weg zu einer verstärkten Public Health-Orientierung des französischen Gesundheitswesens bauten, blieben weitgehend erfolglos (Destais 2003: 57-59). Erst mit dem Krankenversicherungsreformgesetz vom 13. August 2004 und vor allem mit dem Reformgesetz "Hôpital, Patient, santé et territoires" ("Loi HPST") vom 22. Juli 2009 konnten aufgrund der Intervention des Gesetzgebers einige wesentliche Schritte in Richtung auf dieses Ziel gegangen werden.

Seit Inkrafttreten des Krankenversicherungsreformgesetzes im Jahr 2004 ist u.a. die Wahl eines behandelnden Arztes ("Médecin traitant") für jeden Versicherten obligatorisch. Seither sanktioniert die gesetzliche Krankenversicherung die ‘freie‘ Konsultation eines Arztes ohne das vorherige Aufsuchen des persönlichen "Médecin traitant" durch Abstriche bei der Erstattung von Behandlungskosten. Das Gesetz "HPTS" aus dem Jahr 2009 verlagert den Schwerpunkt der Public Health-Orientierung von der Arzt-Patient-Beziehung auf die Ebene der Institutionen und Strukturen des französischen Gesundheitswesens. Zentrale Maßnahmen sind hier erstens die Einführung des "Contrat d’amélioration des pratiques individuelles" (CAPI), der im Jahr 2011 durch das neue Instrument der "Rémunération sur Objectifs de Santé Publique" (ROSP) ersetzt worden ist und zweitens die Errichtung regionaler Gesundheitsagenturen ("Agences régionales de santé", ARS).

Mit der Schaffung des Instruments des "CAPI" hat der Gesetzgeber im Jahr 2009 eine Public Health-Idee aus dem britischen Gesundheitswesen auf Frankreich übertragen. Dabei ist vorgesehen, dass Ärzte, die als "Médecin traitant" anerkannt sind, auf individueller Vertragsbasis von der gesetzlichen Krankenkasse eine leistungsbezogene Prämie in Höhe von 7 Euro pro Patient für ‘gute Performanz‘ im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung oder der Bekämpfung chronischer Krankheiten oder auch der Praxis der Medikamentenverschreibung erhalten können. Medizinern, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung einen Dreijahresvertrag zur Beteiligung am CAPI-Modell abgeschlossen haben, kann eine Prämie gewährt werden (Hassenteufel 2011; Palier 2010: 115), wenn sie z.B. nachweisen können, dass sie

  • mit Blick auf bestimmte Indikatoren für gesundheitsschädigendes Verhalten (z.B. Anzahl der Raucher unter ihren Patienten) eine ‘Leistungssteigerung‘ erreicht haben

  • oder bei der Verschreibung von Medikamenten konsequent Generika anstelle von teureren Originalpräparaten verschrieben haben.

Das CAPI-Anreizinstrument für niedergelassene Ärzte wurde 2009 im Zuge des "Loi HPST" zunächst auf experimenteller Basis eingeführt. Die bereits kurz nach der Einführung des Instruments aufkeimende Kritik der niedergelassenen Ärzte – insbesondere an den aus Sicht der Ärzte zu geringen Summen der jährlichen zusätzlichen Performanz-bezogenen Vergütung – hatte zur Konsequenz, dass der damalige Gesundheitsminister Xavier Bertrand das "CAPI" im September 2011 durch ein neues vergleichbares doch in der Berechnung der Höhe Performanz-bezogenen Vergütung differenzierter gestaltetes Instrument, die "Rémunération sur Objectif de Santé Publique" (ROSP) ersetzte. Das ROSP war als neues Instrument Produkt und Bestandteil der Verhandlungen von Ärzten und Krankenkassen über die jährliche Vergütungsvereinbarung im Jahr 2011. Diese Vereinbarung und damit auch das seither gültige ROSP, setzte der Minister im September 2011 per Erlass in Kraft.

Die Einführung der "Agences régionales de santé" mit dem "Loi HPST" im Jahr 2009 wiederum stellt einen wichtigen Schritt zur Errichtung einer dezentralen, regionalisierten Präventions- und Gesundheitsförderungspolitik dar. Die insgesamt 26 ARS führen in den einzelnen Regionen Frankreichs die unterschiedlichen staatlichen Gesundheitsbehörden ‘vor Ort‘ mit weiteren, halbstaatlichen, öffentlichen und privaten Institutionen und Akteuren aus dem Bereich des Gesundheits- und Sozialwesens (Untergliederungen der Kranken- und Unfallkassen, niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, gebietskörperschaftliche Akteure, die Sozialpartner, private Träger von gesundheitsbezogenen Leistungen, Interessenverbände etc.) in einer neuen öffentlichen Gesundheitsinstitution zusammen.

Zum breiten Aufgabenspektrum der ARS zählen neben der regionalen Planung der Versorgungsbedarfe (einschließlich der Krankenhausplanung) u.a. die Ausarbeitung eines "regionalen strategischen Gesundheitsplans" (plans stratégiques régionaux de santé), die regional angepasste Implementation der nationalen gesundheitspolitischen Beschlüsse und Vorgaben des Gesundheitsministeriums, und insbesondere auch Aufgaben im Bereich der Präventions- und Gesundheitsförderungspolitik. Hier sind die Agenturen u.a. zuständig für die Durchführung von Aufklärungs- und Informationskampagnen über gesundheitliche Risiken (z.B. ungesunde Ernährung und Fettleibigkeit, Tabak- und Alkoholkonsum), bestimmte Krankheiten wie Diabetes oder Krebs, oder auch über gesundheitsförderndes Verhalten (Bewegung; persönliche Gesundheitspflege und präventives Verhalten). Sie wirken dabei insbesondere auch an der regionalen Umsetzung nationaler Gesundheitsförderungs- und Präventionsstrategien, wie dem im Jahr 2008 vom damaligen Staatspräsidenten Nicolas Sarkozy initiierten "Plan Alzheimer" mit. Weiterhin sind die ARS über die Durchführung von gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen an der Früherkennung von Krankheiten und am Seuchenschutz beteiligt. Und schließlich erfüllen sie auch klassische gesundheitspolizeiliche Funktionen, so vor allem die Prüfung der Wasserqualität (Trinkwasser, Badegewässer und öffentliche Bäder) in einer Region.

Um ihren übergreifenden Bestimmungen der regionalen Gesundheitsförderung, der Koordination der Gesundheitsakteure und der Verbesserung des Zugangs zur sowie der Qualität der gesundheitlichen Versorgung in den Regionen gerecht werden zu können, schlossen alle 26 ARS mit dem nationalen Gesundheitsministerium im Februar 2011 "mehrjährige Ziel- und Mittelvereinbarungen" (Contrats pluriannuels d’objectifs et des moyens, CPOM) ab. In diesen quasi vertraglichen Vereinbarungen sind einerseits die konkreten Aufgaben und administrativen Pflichten jeder einzelnen ARS festgelegt und andererseits die finanziellen Mittel niedergelegt, die der Staat und die Krankenversicherung den Agenturen zur Aufgabenerfüllung über einen Zeitraum von fünf Jahren aus dem gesamten nationalen Gesundheitsbudget zur Verfügung stellen.

Ziel dieser Festlegung von regionalen Zielen der und Mitteln für die Gesundheitspolitik war nicht nur die Modernisierung der zuvor stark zentralistischen Gesundheitsverwaltung und der vormals strikt hierarchischen staatlichen Kontrolle der regionalen und lokalen Durchführung von öffentlichen Gesundheitsaufgaben. Mit dieser kontraktbasierten mittelfristigen Planung der regionalen gesundheitspolitischen Aktion innerhalb eines gesamtstaatlich definierten Rahmens sind auch die Erwartungen an eine verbesserten Koordination zwischen den zahlreichen unterschiedlichen Akteuren im Gesundheitswesen und an eine Stärkung der Prävention als bis dato wenig entwickeltem Aspekt der französischen Gesundheitspolitik verbunden.

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Erläuterung

Antwort c) ist richtig: Die behandelnde Ärztin/Der behandelnder Arzt übernimmt die Rolle eines "Lotsen" für eine Patientin/einen Patienten durch das Gesundheitssystem.

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Ihre Auswertung

Worin besteht die Aufgabe der sogenannten behandelnden Ärztin/des sogenannten behandelnden Arztes ("Médecin traitant")?

Erläuterung

Antwort c) ist richtig: Die behandelnde Ärztin/Der behandelnder Arzt übernimmt die Rolle eines "Lotsen" für eine Patientin/einen Patienten durch das Gesundheitssystem.

Auf den traditionellen Feldern der öffentlichen Gesundheitspolitik ("Santé publique") spielen mehrere auf nationaler Ebene angesiedelte staatliche Agenturen, die in ihrer Tätigkeit direkt vom Gesundheitsministerium überwacht ("Tutelle") werden, eine wichtige Rolle für die Prävention und Gesundheitsförderung. Der zentrale Akteur in diesem Zusammenhang ist die Direction général de la santé (DGS). Sie ist eine der fünf Direktionen, die innerhalb des französischen Gesundheitsministeriums für die Entwicklung und Formulierung der nationalen Gesundheitspolitik in ihren unterschiedlichen Interventionsbereichen zuständig sind. Die DGS hat die Aufgabe, die öffentliche Gesundheitspolitik des Staates zu entwickeln, worunter die Politikformulierung sowohl mit Blick auf klassische Public Health-Domänen (Überwachung und Dokumentation der Volksgesundheit, Seuchenschutz, gesundheitspolizeiliche Regelungen) als auch mit Blick auf die neueren Interventionsfelder der Prävention und Gesundheitsförderung fällt. Um diese Aufgaben wahrzunehmen, bedient sich die DGS einer Reihe von Agenturen, an die sie einzelne ihrer Funktionen delegiert hat und die sie beaufsichtigt. Zu nennen sind hier insbesondere:

  • die "Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail" (ANSES), die für die Lebensmittelkontrolle, den Verbraucherschutz, die Umweltüberwachung und den Arbeitsschutz zuständig ist, und

  • die "Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé" (ANSM), die u.a. über weitreichende Kompetenzen bei der Zulassung und Überwachung von Arzneimitteln, Medizinprodukten und Kosmetika verfügt.

Im Ganzen betrachtet schließt die Präventionspolitik in Frankreich neben den klassischen Aufgaben der öffentlichen Gesundheitsvorsorge und -kontrolle heute einen noch jungen Public Health-Zweig ein, der sowohl mikro- als auch makropolitische Aspekte umfasst. Die moderne Public Health-Politik in Frankreich beinhaltet also zwei Schwerpunkte:

  • zum einen setzt sie direkt beim Patienten an und verfolgt hier primär das Ziel der Verhaltensprävention;

  • zum anderen setzt sie bei der breiteren Öffentlichkeit an und richtet sich darauf, Maßnahmen der Verhaltensprävention (z.B. Aufklärungskampagnen) mit solchen der Verhältnisprävention zu kombinieren, wobei die Durchführungszuständigkeiten für entsprechende Aktionen in jüngerer Vergangenheit stärker regionalisiert worden ist.

Dabei bleibt der Stellenwert von Prävention und Gesundheitsförderung – gemessen am Volumen der öffentlichen und privaten Ausgaben, die als Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben in diesen Bereich fließen – insgesamt sehr gering. So beziffert die "Direction de la recherche, des études et de l’évalution" (DREES) die Summe der öffentlichen und privaten Ausgaben für "gesundheitliche Prävention" in ihrer Berechnung der jährlichen laufenden Gesundheitsausgaben ("Dépenses courantes de santé", DCS) auf rund 5,8 Milliarden Euro im Jahr 2012. Das entspricht einem Anteil von rund 2,4 Prozent an den gesamten Gesundheitsausgaben im selben Jahr (Le Garrec/ Bouvet 2013: 224; eigene Berechnung). Außerdem sind die Ausgaben für präventive Maßnahmen seit 2006 leicht von 2,8 auf seither 2,4 Prozent der Gesamtausgaben zurückgegangen und stagnieren insgesamt seit Jahren.

Ambulante Versorgung

Der niedergelassene, frei praktizierende Arzt ("Médecin liberal") nimmt im französischen Gesundheitssystem im Bereich der ambulanten Versorgung die zentrale Stellung ein. Nur in bestimmten Fällen werden ambulante Versorgungsleistungen auch in Krankenhäusern erbracht (Notfallversorgung; Versorgung in ländlichen Regionen mit geringer Spezialistendichte). Neben Deutschland und der Schweiz zählt auch Frankreich zu den wenigen Ländern innerhalb der OECD, die den Patienten einen direkten, ungehinderten Zugang zu allen medizinischen Leistungserbringern gewähren. Es herrscht der Grundsatz der freien Arztwahl.

Im Jahr 2012 waren in Frankreich (Metropole) insgesamt 213.227 Ärzte tätig. Davon waren mehr als die Hälfte (112.440 bzw. rund 52,7 Prozent) Fachärzte (insgesamt waren es 127.244 niedergelassene, frei praktizierende Ärzten in eigenen Praxen oder – in Teilzeit – auch als Belegärzte in Krankenhäusern). Jedoch unabhängig von diesen zeichnet sich Frankreich durch einen im internationalen Vergleich überdurchschnittlich hohen Anteil niedergelassener Ärzte aus. Er betrug rund 59,6 Prozent (2012). Bei den frei praktizierenden Ärzten wiederum überwogen die Allgemeinmediziner mit einer Gesamtzahl von 69.206 (ca. 54,3 Prozent). Die Arztdichte lag, bezogen auf die niedergelassenen Ärzte, mit 19,9 je 10.000 Einwohner (2012) – wie auch in Deutschland oder der Schweiz – im internationalen Vergleich auf einem Spitzenniveau. Betrachtet man die Arztdichte ausgehend von der Gesamtzahl aller Ärzte (frei praktizierend in eigener Praxis; praktizierend im Krankenhaus ), so ergibt sich ein Wert von 33,4 Medizinern je 10.000 Einwohner (2012). Dabei verteilen sich die französischen Ärzte sehr ungleich in der Fläche, so dass es zwischen den einzelnen Départements zu z.T. markanten Unterschieden in der Niederlassungsdichte und damit auch der Versorgung der Bevölkerung kommt. Während in den ärmeren, altindustrialisierten und ländlich strukturierten Départements im Norden und der Mitte Frankreichs mitunter Engpässe insbesondere bei der fachärztlichen Versorgung auftreten können, herrscht in einigen der reicheren Départements im Süden und in der Hauptstadt Paris ein Überangebot an Allgemein- und Fachärzten (Sicart 2009: 38-41).

Eine Regulierung der ärztlichen Niederlassungspraxis und damit der Verteilung von Allgemeinmedizinern ("Généralistes") und Fachärzten ("Spécialistes") in den Regionen ist in Frankreich bis zum heutigen Tag nicht möglich. Die frei praktizierenden Ärzte genießen hier eine absolute Niederlassungsfreiheit. Diese wurde erst im Jahr 1971 im Zusammenhang der ersten nationalen Leistungsvereinbarung zwischen Ärzten und Krankenkassen eingeführt und war seinerzeit als ein Zugeständnis der Regierung und der Krankenkassen an die freie Ärzteschaft gedacht, um diese in anderen zentralen Fragen der Regulierung des Gesundheitswesens, insbesondere in der Frage der Bemessung der Arzthonorare und der Preise für ärztliche Leistungen, zur Kooperation zu bewegen (Destais 2003: 50).

Unter den freiberuflichen Ärzten in Frankreich sind drei Kategorien zu unterscheiden (Leicher 2010: 59):

  • Etwa 74 Prozent der niedergelassenen Ärzte sind die "médecins du secteur 1" ("médecins conventionnés"). Sie rechnen Leistungen auf Basis eines Vergütungsvertrags ("convention") mit der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Dies sind überwiegend Allgemeinmediziner.

  • Etwa 25 Prozent der niedergelassenen Ärzte ("médecins du secteur 2") erbringen Leistungen ebenfalls auf der Grundlage eines Vergütungsvertrags mit der gesetzlichen Krankenversicherung, allerdings liegt das Vergütungsniveau über dem der Ärzte des "secteur 1". Bei den "médecins du secteur 2" handelt es sich überwiegend um Spezialisten.

  • Knapp 1 Prozent der niedergelassenen Ärzte ("médecins non conventionnés") erbringen Leistungen ohne jede vertragliche Grundlage mit den Krankenkassen und erzielen noch einmal höhere Vergütungen als selbst die "médecins du secteur 2".

Neben der schon angesprochenen, auch in anderen Ländern üblichen Aufspaltung in Allgemeinmediziner und Fachärzte tritt in Frankreich zusätzlich die Aufspaltung in diejenigen Ärzte, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung kooperieren und sich dem vom Staat kontrollierten Preisregime für das öffentliche Gesundheitswesen (Arzthonorare, Preise für ärztliche Einzelleistungen im Rahmen des gesetzlichen Leistungskatalogs) freiwillig unterwerfen. Diese Situation der ‚doppelten Spaltung‘ der Ärzteschaft ähnelt der Situation in Deutschland, doch besitzen die "médecins du secteur 2" und die "médecins non conventionnés" zusammen ein deutlich höheres Gewicht innerhalb der gesamten Ärzteschaft als die Gruppe der frei praktizierenden, nicht vertraglich gebundenen Ärzte diesseits des Rheins; deren Anteil an der Gesamtärzteschaft beläuft sich auf ca. 12 Prozent (2010).

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Erläuterung

Antwort b) ist richtig: Die sogenannten 'Ärzte des Sektor 1' und die sogenannten 'Ärzte des Sektor 2' stehen mit der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Vertragsverhältnis.

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Welche Kategorien von freiberuflichen Ärzten stehen mit der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Vertragsverhältnis?

Erläuterung

Antwort b) ist richtig: Die sogenannten 'Ärzte des Sektor 1' und die sogenannten 'Ärzte des Sektor 2' stehen mit der gesetzlichen Krankenversicherung in einem Vertragsverhältnis.

Die "médecins non conventionnés" und "médecins du secteur 2" halten am historischen Recht der freien Gestaltung von Honoraren und Preisen, der unreglementierten Verschreibung von Medikamenten und der Freiheit zur Behandlung oder Ablehnung von einzelnen Patienten fest. Für die ambulante Versorgung stellt diese Konstellation ein Problem dar. Sie bringt vor allem für sozial schwächere, finanziell schlechter gestellte Patienten die Schwierigkeit eines u.U. eingeschränkten Zugangs insbesondere zur fachärztlichen Versorgung mit sich.

Stationäre Versorgung

Im Jahr 2011 standen in 2.694 Einrichtungen insgesamt 414.395 Betten für die stationäre und teilstationäre Unterbringung zur Verfügung. 223.508 davon dienten der Versorgung in allgemeinmedizinischen, chirurgischen oder gynäkologischen Krankenhäusern und weitere 158.183 der Versorgung in Spezialeinrichtungen (z.B. Rehabilitation, psychiatrische Versorgung etc.) (Le Garrec/ Bouvet 2013: 134-135). 947 Häuser bzw. 35,1 Prozent aller stationären Versorgungsanstalten befinden sich in öffentlicher Hand, wobei die staatlichen Krankenhäuser und Universitätskliniken ("Centres hospitaliers", "Centres hospitaliers universitaires") auf regionaler Ebene und die kommunalen Krankenhäuser ("Hôpitaux communaux") hieran die größten Anteile halten. 1.747 Häuser ("cliniques") bzw. 64,8 Prozent aller Einrichtungen werden von privaten Trägern unterhalten. Hierbei machen die freigemeinnützigen Träger, die ohne Gewinnerzielungszweck wirtschaften und sich am System der öffentlichen Krankenhausversorgung beteiligen, mit 700 Einrichtungen den kleineren Anteil aus (Le Garrec/ Bouvet 2013: 134). Im Jahr 2011 wurden insgesamt 26,41 Millionen stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungsfälle gezählt. Die durchschnittliche Verweildauer – in 2011 – betrug 6,7 Tage (OECD 2013). Damit war die Verweildauer im OECD-Vergleich besonders kurz. Sowohl die Zahl der Krankenhausbetten und -plätze als auch die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus wurden seit Mitte der 1970er Jahre kontinuierlich reduziert. Dasselbe gilt auch für die Bettendichte, bei der Frankreich mit einem Wert von 3,4 Akutbetten je 1.000 Einwohner im Jahr 2011 exakt dem Durchschnittswert aller OECD-Mitgliedstaaten entspricht (DREES 2013).

Die stationäre Versorgung im Krankenhaus war seit Mitte der 1990er Jahre ein zentraler Gegenstand gesundheitspolitischer Reformbemühungen in Frankreich. Die gesetzlichen Maßnahmen, die seither zur Neuregelung des französischen Krankenhauswesens ergriffen worden sind, zielten in eine gemeinsame Richtung: Die Modernisierung der Organisation der Krankenhäuser im Innern und die Modernisierung der Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen einschließlich der Regionalisierung der Krankenhausplanung und wichtiger Steuerungsaufgaben. Drei große Krankenhausreformen, die Verordnung 96-346 zur Reform des öffentlichen und privaten Krankenhauswesens aus dem Jahr 1996, der "Plan Hôpital 2007" aus dem Jahr 2003 und das bereits erwähnte Gesetz "Hôpital, Patient, santé et territoires" ("Loi HPST") aus dem Jahr 2009, wurden zur Basis für eine grundlegende Umstrukturierung in Bezug auf praktisch alle Teilbereiche des Krankenhauswesens: Die Finanzierung des laufenden Betriebs, die Krankenhausinvestitionen, die Planung und den Bau von Krankenhäusern, die innere Organisation, das Personal und interne Steuerung der Krankenhäuser ("gouvernance").

Die Verordnung 96-346 zur Reform des öffentlichen und privaten Krankenhauswesens ("Ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 relative à la réforme de l’hospitalisation publique et privée") war Bestandteil des insgesamt drei Verordnungen umfassenden "Plan Juppé", eines umfassenden Reformplans für das französische Gesundheitswesen, den die Regierung unter Premierminister Alain Juppé (UMP) im November 1995 angekündigt hatte. Die Krankenhaus-Reformverordnung des Juppé-Plans legte das Fundament für die in nachfolgenden Reformgesetzen intensivierte Dezentralisierung-Regionalisierung der Krankenhausplanung sowie für die Modernisierung der Steuerung der stationären Versorgung durch Kontraktualisierung. Insgesamt strebte die Regierung Juppé damit an, die hohe Zahl der Krankenhausbetten zu reduzieren und die Versorgung effizienter und effektiver zu gestalten. Dazu sah die Verordnung insbesondere die Errichtung von 26 regionalen Krankenhausagenturen (Agences régionales de l’hospitalisation, ARH) unter der gemeinsamen Verantwortung der dekonzentrierten staatlichen Behörden in der Region (Präfekt, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales - DRASS) und der regionalen Untergliederungen der gesetzlichen Krankenkasse vor.

Aufgabe der ARH war es u.a.:

  • auf der Basis mehrjähriger vertraglicher Vereinbarungen ("contrats d’objectifs et de moyens") über Finanzierung und Aufgaben mit den einzelnen öffentlichen Krankenhäusern und privaten Kliniken in der Region, mittelfristige Versorgungs- und Qualitätsziele durchzusetzen und

  • die infrastrukturelle Modernisierungs- und Investitionspolitik der Einrichtungen zu steuern und zu überwachen.

Neben der Errichtung der ARH sah die Krankenhaus-Reformverordnung von 1996 außerdem eine verstärkte Ausgabenkontrolle bei den privaten Kliniken durch Deckelung der Ausgaben in einem entsprechenden Vertrag zwischen dem Dachverband der privaten Klinikeinrichtungen, der gesetzlichen Krankenkasse und dem Staat (Gesundheitsministerium) vor.

Der "Plan Hôpital 2007", der bereits im Jahr 2002 von der Regierung unter Premierminister Jean-Pierre Raffarin (UMP) angekündigt, zwischen 2003 und 2005 über eine Reihe von Verordnungen umgesetzt wurde und erst seit Januar 2008 vollständig implementiert war , setzte die mit dem "Plan Juppé" begonnenen Reformen fort. Wesentliche Elemente des "Plan Hôpital 2007" waren dabei:

  • Die Reform der Krankenhausfinanzierung durch die Umstellung der pauschalen Globalvergütung der öffentlichen Krankenhäuser (Globalhaushalt) auf die sogenannte "Tarification à l’activité“ („T2A“) durch die Verordnung zur Vereinfachung des Rechts der Krankenversorgungseinrichtungen vom Mai 2005 (Ordonnance 2005-406 du 2 Mai 2005). Mit diesem diagnosebezogenen Instrument der Vergütung der Behandlungsakte/-eingriffe im Krankenhaus passte Frankreich seine Krankenhausfinanzierung an das seit den 1990er Jahren international sich verbreitende System der DRGs (Diagnosis related groups) an (Pouvourville 2009). Die Umstellung sollte ursprünglich bis 2010 abgeschlossen sein, ist jedoch immer noch nicht vollständig vollzogen (in den privaten Klinken wurde die Umstellung bereits zum Jahr 2005 vollzogen).

  • Die Reform der Krankenhausplanung und der regionalen Steuerung der Krankenhausversorgung durch die Verordnung zur Vereinfachung und Verbesserung des Gesundheitssystems und Erleichterung des Krankenhausbaus vom September 2003 (Ordonnance 2003-850 du 4 Septembre 2003). Diese Verordnung diente nicht nur der Stärkung der Krankenhausplanungsaufgaben der regionalen ARH sowie der Förderung der regionalen Vernetzung von Krankenhäusern privaten Kliniken und sonstigen Gesundheitseinrichtungen, sondern es bildete auch die Grundlage für massives Investitionsprogramm des Staates zur Modernisierung der Krankenhausinfrastrukturen in den Jahren 2003-2008. Erstmals war hierbei vorgesehen, private Banken und Bauträger als Kapitalgeber zu beteiligen (Klenk/ Reiter 2012).

  • Die Reform der Binnenorganisation und internen Steuerung ("gouvernance") der öffentlichen Krankenhäuser (Ordonnance 2005-406 du 2 mai 2005). Hiernach wird u.a. ein ‘Exekutivrat‘ besetzt, der zur Hälfte aus medizinisch-ärztlichen und administrativ nicht-ärztlichen Vertretern unter der Leitung eines nicht-ärztlichen Krankenhausdirektors als neues zentrales Exekutivgremium des Krankenhauses geschaffen wurde.

In dieser Reihe der gesetzlichen Maßnahmen zur Modernisierung des Krankenhauswesens stellt schließlich das Gesetz "Hôpital, Patient, Santé, Territoires" ("Loi HPST“), das als Projekt der konservativen Regierung unter Premierminister François Fillon und Staatspräsident Nicolas Sarkozy im Juli 2009 vom Parlament angenommen wurde und am 22. Juli 2009 in Kraft trat, das vorläufig jüngste Reformgesetz dar. Es vertieft die vorangegangenen Reformen zum Teil und ergänzt sie um zusätzliche Aspekte. Insbesondere ersetzte das "Loi HPST" die regionalen Krankenhausagenturen durch die neuen, mit umfassenden, auf die gesamte (stationäre und ambulante) gesundheitliche Versorgung in der Region bezogenen Steuerungskompetenzen ausgestatteten regionalen Gesundheitsagenturen (Agences régionales de santé, ARS). Diese üben im Bereich der Krankenhausversorgung auch weiterhin eine strikte vertragsbasierte Kontrolle über die Versorgungs- und Investitionstätigkeit der einzelnen Krankenhäuser und Klinken aus und sind für die Planung der regionalen Krankenhausversorgung durch Konzeption und Implementation der regionalen Gesundheitsorganisationsschemata (Schémas régionaux d’organisation de santé; SROS) im Rahmen staatlicher Vorgaben zuständig. Außerdem stattete das "Loi HPST" die Figur des (administrativen) Krankenhausdirektors mit weitreichenden exekutiven Kompetenzen aus.

Insgesamt hat das System der stationären Versorgung in Frankreich durch diese Reformen seit Mitte der 1995er einen tiefgreifenden Wandel seiner finanziellen, funktionalen und institutionellen Grundlagen erfahren. Eine abschließende Bewertung der Veränderungen und ihrer Wirkungen steht zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch aus. Kritiker weisen allerdings auf mehrere Schwachstellen hin. Bemängelt werden etwa eine nur scheinbare Dezentralisierung der Versorgungssteuerung und eine Patienteninteressen widersprechende Stärkung des exekutiven Managements der Krankenhäuser. So deute die Errichtung der vom Staat getragenen ARS und dem staatlichen Gesundheitsministerium unterstellten ARS sowie ihre Ausstattung mit umfassenden Steuerungs- und Kontrollkompetenzen gegenüber den regionalen und lokalen Gesundheitseinrichtungen und -akteuren (Krankenhäuser tec.) weniger auf einen Rückbau staatlicher Intervention als vielmehr auf einer Intensivierung derselben hin (Bouinot/Pericard 2010: 74). Die Stärkung der Figur des administrativen-nichtärztlichen Krankenhausdirektors wird als Ausdruck von weniger, anstelle von mehr dezentraler Mitbestimmung durch Personal und Patienten innerhalb des Krankenhauses gedeutet (Schweyer 2009: 727).

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Erläuterung

Antwort c) ist richtig: Der "Plan Hôpital 2007" beinhaltete die Reform der Finanzierung von stationären Behandlungen und die Umstellung auf das diagnosebezogene Finanzierungsinstrument 'T2A' ferner die Reform der Krankenhausplanung und die Reform der Binnenorganisation der Krankenhäuser.

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Welche Maßnahmen zur Krankenhausreform beinhaltete der "Plan Hôpital 2007"?

Erläuterung

Antwort c) ist richtig: Der "Plan Hôpital 2007" beinhaltete die Reform der Finanzierung von stationären Behandlungen und die Umstellung auf das diagnosebezogene Finanzierungsinstrument 'T2A' ferner die Reform der Krankenhausplanung und die Reform der Binnenorganisation der Krankenhäuser.

Versorgungsprobleme und Managed Care

Ein erstes Versorgungsproblem ergibt sich im ambulanten Sektor aufgrund der oben beschriebenen Konstellation der freien Ärzteschaft. Insbesondere die sozial schwächeren Versicherten (3,7 Prozent aller Versicherten), die für den Abschluss einer ergänzenden Krankenversicherung auf staatliche Unterstützung angewiesen sind, haben in diesem System nur einen eingeschränkten Zugang zu (fach-) ärztlicher Versorgung und Behandlung. Sie können es sich häufig nicht leisten, die Aufschläge der freien "Mediziner des Sektor 2" ("Médecins du secteur 2") auf die von der gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde gelegten, erstattungsfähigen Preise und Honorare aus eigener Tasche zu bezahlen. Dabei kann die "CMU complémentaire“ (CMU-C), also die steuerfinanzierte universelle Absicherung im Krankheitsfall, die der Gesetzgeber 1999 geschaffen hat, um u.a. dieses Defizit im System zu beseitigen (vgl. Abschnitt "Finanzierung des Gesundheitswesens"), in diesen Fällen nur sehr bedingt Abhilfe schaffen. So erlauben die Versicherungspolicen, die mit Hilfe der CMU-C abgeschlossen werden können, neben der Finanzierung des individuellen Selbstbehalts ("Ticket modérateur") häufig nur in eingeschränktem Maße den Zukauf fachärztlicher Leistungen. Außerdem lehnen es viele Fachärzte des "Secteur 2" grundsätzlich ab, CMU- oder auch AME-Empfänger zu behandeln (Palier 2010: 117-118).

Ein weiteres Versorgungsproblem ergibt sich aus der erwähnten starken inneren Fragmentierung des französischen Gesundheitswesens und der wechselseitigen Abschottung seiner tragenden Akteure untereinander. Dabei hat der Gesetzgeber in jüngerer Zeit einige Schritte zur Verbesserung der Koordination zwischen den einzelnen Versorgungsträgern unternommen. So brachte erstens das Krankenversicherungsreformgesetz vom 13. August 2004 – inspiriert von der Managed Care-Idee – für jeden Versicherten die Verpflichtung, einen behandelnden Arzt ("Médecin traitant") zu wählen, der ihn künftig durch das Gesundheitssystem lotst und das ‚Gesamtmanagement‘ der individuellen Krankenbehandlung übernimmt. Darüber hinaus wurde mit demselben Gesetz die Einführung eines "persönlichen Gesundheitsdossiers" für jeden Versicherten ("Dossier médical personnel", DMP) beschlossen. In ihm soll künftig der Gesundheitszustand des Versicherten dokumentiert und auf einer elektronischen Gesundheitskarte gespeichert werden. Das Ziel dieses noch nicht verwirklichten Projekts besteht darin, im Behandlungsfall den Informationsaustausch zwischen den Kassen, den medizinischen Versorgungsträgern und den sonstigen Leistungserbringern in Bezug auf den einzelnen Patienten zu verbessern.

Drittens wurde mit dem Finanzierungsgesetz zur Sozialversicherung für das Jahr 2007 erstmals ein gemeinsames finanzielles Instrument des Staates und der gesetzlichen Krankenversicherung, der "Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins" (FIQCS), zur Finanzierung von Steuerungsmodellen und -praktiken (z.B. Bildung regionaler Versorgungsnetzwerke) für die Verbesserung der Koordination im Gesundheitswesen und der Versorgungsqualität ins Leben gerufen. Der FIQS und weitere, im Anschluss daran geschaffene Instrumente zur Modernisierung und Verbesserung der medizinischen Versorgung auf regionaler Ebene gingen mit dem Finanzierungsgesetz zur Sozialversicherung für das Jahr 2012 im neuen "Fonds d’intervention régional" ("FIR") auf. Dieses Instrument, das bezüglich der Festlegung seiner Zielsetzungen und in seinem Gesamtbudget vom Gesundheitsministerium und der gesetzlichen Krankenversicherung gemeinsam verwaltet wird, steht ab 2013 den regionalen Gesundheitsagenturen ARS für die Vergabe von Fördermitteln auf Antrag zur Unterstützung des Personals in den Heil- und Gesundheitsberufen zur Verfügung (z.B. individuelle Mobilitätshilfen; Förderung lokaler und/oder betrieblicher Vereinbarung zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen etc.). Es speist sich aus dem Gesamtbudget des Régime général der Sozialversicherung für das je laufende Jahr und beträgt in 2013 50 Millionen Euro oder 0,03 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (CCSS 2013: 110).

Und schließlich hat die Politik seit Ende der 1990er im Hinblick auf einzelne, besonders schwere und zugleich besonders kostenträchtige Krankheiten "Pläne" zur Organisation und Systematisierung der Patientenversorgung vorgelegt. Zu nennen ist hier z.B. der "Plan Cancer" (Plan zur Bekämpfung von Krebs), der mittlerweile zum dritten Mal erneuert wurde und erstmalig im Jahr 2000 von Gesundheitsminister Bernard Kouchner (PS) vorgelegt worden ist, oder der "Plan Alzheimer", den Gesundheitsministerin Roselyne Bachelot (UMP) im Jahr 2008 der Öffentlichkeit präsentierte (Palier 2010: 113). Ziel dieser und anderer Maßnahmen ist es, durch kohärente Steuerungsmodelle eine verbesserte Koordination der Akteure, eine höhere Effektivität der Behandlung und auch eine größere Wirtschaftlichkeit im Umgang mit für das öffentliche Gesundheitswesen besonders teuren Versorgungsbereichen zu erzielen. Ob dies gelingt, bleibt einstweilen offen. Es muss sich erst noch erweisen, ob die Pläne, die öffentlich mit besonderen Ängsten besetzte Krankheiten in den Mittelpunkt stellen, mehr als nur Beispiele einer symbolischen Politik darstellen (Briatte 2011).

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Antwort a) ist richtig: Die Einführung des Systems der Referenzärztin/des Referenzarztes zur Förderung gesundheitsfördernden Verhaltens war weitgehend erfolglos.

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Antwort b) ist richtig: Des "Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins" (FIQCS) ist für die Bereitstellung von finanziellen Mitteln für ausgewählte Projekte im Gesundheitswesen zuständig.

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Antwort a) ist richtig: Ziel war die Koordination und Effizienzsteigerung der Behandlung sowie größere Wirtschaftlichkeit.

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Wie erfolgreich war in Frankreich die Einführung des Systems der Referenzärztin/des Referenzarztes zur Förderung gesundheitsfördernden Verhaltens?

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Antwort a) ist richtig: Die Einführung des Systems der Referenzärztin/des Referenzarztes zur Förderung gesundheitsfördernden Verhaltens war weitgehend erfolglos.

Worin besteht die Aufgabe des "Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins" (FIQCS)?

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Antwort b) ist richtig: Des "Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins" (FIQCS) ist für die Bereitstellung von finanziellen Mitteln für ausgewählte Projekte im Gesundheitswesen zuständig.

Was ist das Ziel der Vorlage von Plänen des Gesundheitsministeriums für bestimmte Krankheiten wie zum Beispiel Krebs oder Alzheimer?

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Antwort a) ist richtig: Ziel war die Koordination und Effizienzsteigerung der Behandlung sowie größere Wirtschaftlichkeit.

Quellen / Literatur

Bouinot, Claire/ Péricard, Benoît (2010): Les hôpitaux et l‘investissement, Paris: L.G.D.J

Briatte, François (2011): La mise en plan de l’action publique: planification et instrumentation des politiques de santé publique, Paper präsentiert anlässlich der Konferenz "Les Instruments d’Action publique: Mise en discussion théorique" von 6. -8. Januar 2011 in Paris.

Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) (2013): Les comptes de la sécurité sociale. Résultats 2012, Prévisions 2013 et 2014. Rapport septembre 2013, Paris: Commission des comptes de la sécurité sociale.

Destais, Nathalie (2003): Le système de santé. Organisation et régulation, Paris: LJDG.

Hassenteufel, Patrick (2011): Enjeux et limites des réformes des politiques de santé en France. Paris (unveröffentlichtes Manuskript).

Klenk, Tanja/Reiter, Renate (2012): Öffentliche Daseinsvorsorge, privat organisiert? Ein deutsch-französischer Vergleich der Bereitstellung der Krankenhausinfrastruktur, in: Zeitschrift für Sozialreform (ZSR) 58/4: 401-425.

Le Garrec, Anne-Marie/ Bouvet, Marion (2013): Comptes nationaux de la santé 2012, Série "Document de travail. Série statistiques no 185 – septembre 2013, Paris : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).

Leicher, Claude (2010): Le médecin libéral en 2010, in: Les Tribunes de la santé 28/3 (automne 2010), 55-63.

Organisation of Economic Co-Operation and Development (OECD) (2013): Health Data 2013 Externer Link: http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT (30.10.2013), Paris: OECD.

Palier, Bruno (2010): La réforme des systèmes de santé, Paris: Presses Universitaire de France (PUF).

Pouvourville, Gérard De (2009): Les hôpitaux français face au paiement prospectif au cas. La mise en oeuvre de la Tarification à l’Activité, in : Revue économique vol. 60 no 2, mars 2009 : 1-14.

Schweyer, François-Xavier (2009) : Santé, Contrat social et marché : La fonction publique hospitalière en réformes, in : Revue françaises d’administration publique 2009/4 no 132: 727-744.

Sicart, Daniel (2009): Les médecins. Éstimation au 1er janvier 2009. Document de travail no 138 – octobre 2009, veröffentlicht in: Externer Link: http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat138.pdf (26.01.2011), Paris: DREES.

Fussnoten

Fußnoten

  1. Datum des Inkrafttretens.

  2. Loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (nach dem damaligen Gesundheitsminister benannt "Réforme Douste-Blazy").

  3. In die Berechnung der DCS fließen sämtliche laufenden öffentlichen und privaten Ausgaben für "Gesundheit" innerhalb des jeweiligen Jahres ein.

  4. Den angestellten Arzt im Krankenhaus gibt es in Frankreich nicht. Vor dem historischen Hintergrund der freien Medizin hat sich diese Rechtskonstruktion niemals durchsetzen können. Die Krankenhausärzte genießen in Frankreich daher seit der "ordonnance Debré" vom 30. Dezember 1958 bis heute den Sonderstatus des sog. "Practicien hospitalier à temps plein" (Art. R 6152-1 bis R6152-98 Code de la santé publique). Es handelt sich dabei um den Status eines Arztes, der sich freiwillig auf vertraglicher Basis ("convention") mit den zuständigen regionalen Planungs- und Aufsichtsbehörden für einen erneuerbaren Zeitraum von je drei Jahren in den Dienst eines öffentlichen Krankenhauses stellt (Destais 2003: 28). Die Rekrutierung erfolgt dabei durch einfache Bewerbung.

  5. Grundlage der diversen Reformverordnungen zur Verwirklichung des umfassenden "Plan Hôpital 2007" war das Bevollmächtigungsgesetz zur Krankenhausreform vom Juli 2003 (Loi d’habilitation 2003-581 du 2 juillet 2003). Mit diesem Gesetz ‘ermächtigte‘ das Parlament die Regierung, die geplante Gesundheitsreform ohne weitere parlamentarischen Beschlussfassung auf dem Verordnungsweg durchzuführen.

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Dr. Renate Reiter, Institut für Politikwissenschaft der FernUniversität in Hagen