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Ambulante Versorgung

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Ambulante Versorgung

Thomas Gerlinger

/ 16 Minuten zu lesen

Wie stellt sich die Organisation der ambulanten Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung dar? Wie ist die Vergütung von kassenärztlichen Leistungen geregelt?

Elektronisches Messgerät zur Ermittlung des Blutzuckerspiegels bei Diabeteskranken. (© picture-alliance/dpa)

Die Organisation der ambulanten Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stellte sich Mitte der 1970er-Jahre in den Grundzügen folgendermaßen dar:

  • Die ambulante Versorgung von Kassenpatientinnen und -patienten war das Monopol der (niedergelassenen) Vertragsärztinnen und -ärzte.

  • Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verfügten als Körperschaften des öffentlichen Rechts über den Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung von Kassenpatientinnen und -patienten, der ihnen vom Gesetzgeber übertragen worden war.

  • Mit diesem Auftrag verfügten die KVen zugleich über ein Vertragsmonopol gegenüber den Krankenkassen.

  • Für die Vertragsärztinnen und -ärzte bestand eine Pflichtmitgliedschaft in den KVs. Die KVs vertraten die Interessen der Ärztinnen und Ärzte gegenüber anderen Akteuren im Gesundheitswesen, insbesondere gegenüber den Krankenkassen. Außerdem verteilten sie die Honorare an die Vertragsärztinnen und -ärzte.

Die KVen hatten somit eine außerordentlich starke Stellung inne. Häufig nutzten sie dies, um eigene Interessen zu verteidigen und als allgemein wünschenswert erachtete Innovationen (zum Beispiel die Integration von Versorgungsstrukturen) zu verhindern. Darüber hinaus waren die Arztzahlen, insbesondere die Facharztzahlen, seit den 1950er-Jahren beträchtlich angestiegen, und dieser Anstieg setzte sich bis in die Gegenwart fort. Die Reformen in der ambulanten Versorgung bezogen sich in den vergangenen drei Jahrzehnten vor allem auf folgende Regelungsbereiche:

  • die Vergütung von Vertragsärztinnen und -ärzten und die Begrenzung der Gesamtvergütung für die vertragsärztliche Versorgung,

  • die Begrenzung der Vertragsarztzahlen,

  • die Modernisierung von Versorgungsformen und die Lockerung des Vertragsmonopols der KVs.

Reform des vertragsärztlichen Vergütungssystems

Mit der Verabschiedung des Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetzes (KVKG) wurde auch die kassenärztliche Gesamtvergütung in die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik einbezogen – wenn auch zunächst in einer Form, die Kassen und KVen zahlreiche Ausweichmöglichkeiten eröffnete (siehe Abschnitt Interner Link: "Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung"). Allerdings blieb die Reformpolitik dabei nicht stehen, sondern bezog auch die kassenärztliche Gebührenordnung ein. Grundlage für die Berechnung der Vergütung der einzelnen Ärztin oder des einzelnen Arztes ist seit 1978 der sogenannte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Mit dem EBM wurde eine gemeinsame Gebührenordnung für alle Kassen eingeführt. Seine Reform war Teil des Bestrebens, die Ausgangspositionen der Krankenkassen in den Verhandlungen mit den KVen anzugleichen. Gleichzeitig wurde bei der Ausgestaltung des EBM die Honorierung der zuwendungsintensiven Leistungen zulasten medizintechnischer Leistungen erhöht. Damit verfolgte der Gesetzgeber das Ziel, die Benachteiligung von Hausärztinnen und -ärzten bei der Honorarverteilung zu mindern und die Hausarzttätigkeit für angehende Ärztinnen und Ärzte wieder attraktiver zu machen. Diesem Ziel sollte auch eine erneute Reform des EBM im Jahre 1987 dienen.

Trotz dieser Maßnahmen blieb eine beachtliche Einkommensdiskrepanz zwischen den Arztgruppen bestehen, und der Anstieg der vertragsärztlichen Vergütung setzte sich, wenn auch mit geringeren Steigerungsraten, fort. Einen tiefen Einschnitt markierte das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Nun wurde die vertragsärztliche Gesamtvergütung unter Anbindung an die Grundlohnentwicklung budgetiert. Die damit geschaffenen Rahmenbedingungen führten seit der ersten Hälfte der 1990er-Jahre in schneller Folge zu einer Reihe von Reformen der vertragsärztlichen Vergütung. Sie vollzogen sich teils durch gesetzliche Veränderungen, teils durch konkretisierende Vereinbarungen zwischen Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Zum 1. Juli 1997 beschloss der paritätisch aus Vertreterinnen und Vertretern der Krankenkassen und der KBV besetzte Bewertungsausschuss die Festsetzung von Praxisbudgets. Das Praxisbudget definiert eine Obergrenze für die Gesamtsumme der abrechnungsfähigen Leistungen je Ärztin beziehungsweise je Arzt. Es ergibt sich aus der Multiplikation der individuellen Fallzahlen (je Quartal) mit einer arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl. Ärztinnen und Ärzte werden auf der Grundlage von Einzelleistungen vergütet, allerdings nur bis zum Erreichen der Budgetgrenze. Allerdings dürfen bestimmte Leistungen auch außerhalb des Budgets vergütet werden. Dies sind zum Beispiel hoch spezialisierte, kostenintensive Leistungen, die hausärztliche Grundvergütung, Schutzimpfungen und operative Leistungen. Der Anteil dieser Leistungen am gesamten Leistungsvolumen ist aber relativ gering. Mit Wirkung vom 1. Juli 2003 wurden die Praxisbudgets wieder abgeschafft. Seitdem gelten auf arztindividueller Ebene sogenannte Regelleistungsvolumina. Der wichtigste Unterschied zu den Praxisbudgets besteht darin, dass Leistungen, die über das Praxisbudget hinausgehen, mit einem geringeren Punktwert vergütet werden ("abgestaffelte Vergütung"). Allerdings bestand die Vergütung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung fort. 2005 wurde der sogenannte EBM 2000plus eingeführt, der unter anderem eine bessere Honorierung der eigentlichen ärztlichen Leistung im Vergleich zu medizintechnischen Leistungen beinhaltete.

Zwischenzeitlich hatte das 1999 verabschiedete GKV-Gesundheitsreformgesetz (GKV-GRG) die Trennung der Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Honorartopf verfügt. Damit sollte verhindert werden, dass die Honorierung der hausärztlichen Tätigkeit unter der Ausweitung der von Fachärztinnen und -ärzten erbrachten technischen Leistungen leidet. Außerdem wurde der Einfluss der Krankenkassen auf die vertragsärztliche Honorarverteilung gestärkt. Die KVs hatten sich darüber mit den Krankenkassen nicht mehr nur ins Benehmen zu setzen, sondern sich mit ihnen darüber zu verständigen.

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) aus dem Jahr 2003 sah für 2007 eine erneute Reform der vertragsärztlichen Vergütung vor: Die Budgetierung sollte abgeschafft und durch Regelleistungsvolumina ersetzt werden, die sich an der Morbidität der Versicherten orientierten. Damit würde sich das finanzielle Risiko eines erhöhten Behandlungsbedarfs von den Vertragsärztinnen und -ärzten auf die Krankenkassen verlagern. Jedoch gelang es den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV nicht, sich rechtzeitig auf ein konkretes Konzept zu verständigen.

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) verschob die Vergütungsreform auf den 1. Januar 2009 und sah einige Veränderungen für das Vergütungsverfahren vor. Seither wird die Gesamtvergütung in Abhängigkeit von der Morbiditätsentwicklung festgelegt. Die Vertragsärztinnen und -ärzte werden zu festen Euro-Preisen vergütet und nicht mehr auf der Grundlage von Punktwerten, deren monetäre Bewertung in dem Maße sinkt, wie das insgesamt abgerechnete Leistungsvolumen steigt ("Hamsterrad"). Bei der Festlegung der arztindividuellen Regelleistungsvolumina sollen unter anderem die Morbidität und die Zahl der behandelten Versicherten, die Besonderheiten der jeweiligen Arztgruppe sowie die Zahl und der Tätigkeitsumfang der Ärztinnen und Ärzte im jeweiligen Versorgungsbereich berücksichtigt werden. Für Leistungen, die über das Regelleistungsvolumen einer Praxis hinausgehen, müssen Ärztinnen und Ärzte einen Abschlag gegenüber der festen Euro-Vergütung hinnehmen. Auf diese Weise will man für Ärztinnen und Ärzte die Anreize verringern, die Leistungsmenge ohne medizinische Indikation auszuweiten.

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Welches der nachgenannten Ziele verfolgte der Gesetzgeber seit den 1970er-Jahren bei der Ausgestaltung der vertragsärztlichen Gebührenordnung?

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Einführung und Reform der kassenärztlichen Bedarfsplanung

Aufgrund des Kassenarzturteils des Bundesverfassungsgerichts von 1960 hatten niederlassungswillige Ärztinnen und Ärzte freien Zugang zur kassenärztlichen Versorgung. Als Folge dieses Urteils waren die Arztzahlen entsprechend stark gestiegen. Mit dem Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz von 1976 (KVWG) wurden die Krankenkassen an der kassenärztlichen Bedarfsplanung, die zuvor ausschließlich Angelegenheit der KVs war, beteiligt. Aber am Anstieg der Arztzahlen änderte dies nichts.

Diese Entwicklung war zum einen der Politik ein Dorn im Auge. Sie ging davon aus, dass steigende Arztzahlen – bei sonst gleichen Bedingungen – eine Ausweitung medizinischer Leistungen nach sich ziehen. Zum anderen war dies aber auch den KVs ein Dorn im Auge, weil die Gesamtvergütung nicht mehr so stark angehoben wurde wie in der Vergangenheit und zugleich unter einer stark wachsenden Zahl von Ärztinnen und Ärzten verteilt werden musste. Daher hatten beide Seiten ein Interesse an einer Begrenzung der Arztzahlen.

Vor diesem Hintergrund trat am 1. Januar 1987 das Gesetz zur Verbesserung der kassenärztlichen Bedarfsplanung in Kraft. Allerdings verzichtete es auf weitreichende Interventionen. Zwar waren seitdem regionale Zugangssperren möglich, insgesamt aber war das Tor zur Kassenarztzulassung nach wie vor weit geöffnet. So konnte der betreffende Bezirk erst bei einer fünfzigprozentigen Überschreitung der Bedarfszahlen für die Zulassung geschlossen werden. Aber selbst dann war eine Intervention nicht zwingend vorgeschrieben, denn die Selbstverwaltung musste mindestens die Hälfte aller Zulassungsbezirke offen halten.

Das GSG verschärfte mit Wirkung von 1993 an diese Bestimmungen erheblich. War es bisher in das Belieben der regionalen Zulassungsausschüsse gestellt, bei einer Überversorgung den betreffenden Planungsbereich für die Zulassung zu schließen, so waren sie nun gesetzlich dazu verpflichtet. Gleichzeitig wurde die Definition der Überversorgung enger gefasst. Danach lag eine Überversorgung bereits bei einer zehnprozentigen Überschreitung der bundesdurchschnittlichen Arztdichte vor, während sie zuvor erst bei einer fünfzigprozentigen Überschreitung des Standes von 1980 erreicht war. Darüber hinaus entfiel die bisherige Verpflichtung, die Hälfte aller Planungsbereiche für eine Zulassung offen zu halten. Ärztinnen und Ärzte durften nur bis zum Alter von 68 Jahren einen Vertragsarztsitz innehaben.

Mit Wirkung vom 1. Januar 2003 sollte die Zulassung aufgrund eines gesetzlich noch festzulegenden, nach Arztgruppen differenzierten Verhältnisses von Einwohnerinnen und Einwohnern zu Ärztinnen und Ärzten erfolgen. Eine neuerliche Veränderung brachte das 2006 verabschiedete Vertragsarztrechtsänderungsgesetz. Nunmehr wurde die 1993 eingeführte Altersbeschränkung für Vertragsärztinnen und -ärzte für unterversorgte Regionen aufgehoben. Dies geschah vor allem mit Blick auf wachsende Probleme, insbesondere in ländlichen Regionen Ostdeutschlands, die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Darüber hinaus wurden mit diesem Gesetz auch die Möglichkeiten niedergelassener Ärztinnen und Ärzte, Kolleginnen und Kollegen in ihrer Praxis als Angestellte zu beschäftigen, erheblich erweitert.

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz 2011, das zum 1. Januar 2012 in Kraft trat, nahm der Gesetzgeber eine Reform der vertragsärztlichen Bedarfsplanung vor. Hintergrund war die wachsende Ungleichheit bei der Vorhaltung ambulanter medizinischer Versorgungskapazitäten, insbesondere die in einigen Regionen bereits auftretende Unterversorgung mit Ärztinnen und Ärzten. Die zur Beseitigung der Probleme ergriffenen Maßnahmen lassen sich in folgende Gruppen unterteilen:

  • Reform der Bedarfsplanung

  • Ermöglichung neuer Versorgungskonzepte

  • Zulassung neuer Träger zur ambulanten Versorgung (bei Unterversorgung)

  • Modifikation von Zulassungsbestimmungen

  • finanzielle Anreize für Ärztinnen und Ärzte

Die Bedarfsplanung wurde folgendermaßen reformiert:

  • Der Gemeinsame Bundesausschuss musste die Planungsbereiche so gestalten, dass sie einer flächendeckenden Versorgung dienten.

  • Die Planungsbereiche mussten nicht mehr den Stadt- und Landkreisen entsprechen.

  • Die Planungskriterien wurden erweitert von Verhältniszahlen (Arzt/Versicherte) auf demografische Merkmale.

  • Außerdem erhielten die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen, die für die regionale Bedarfsplanung zuständig waren, die Gelegenheit, von den bundesweiten Vorgaben (Planungsbereiche, Verhältniszahlen) abzuweichen, um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen.

Außerdem wurden die Länder unter anderem durch folgende Maßnahmen stärker an Entscheidungen über die Bedarfsplanung beteiligt:

  • Sie erhielten ein Mitberatungsrecht (kein Mitentscheidungsrecht) im G-BA bei der Verabschiedung von Bedarfsplanungsrichtlinien.

  • Sie erhielten ein Beanstandungsrecht zum Bedarfsplan des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.

Der Spielraum für neue Versorgungskonzepte, mit denen Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise die Arztpraxis ersetzt werden konnten, wurde erweitert. So sollten mobile Versorgungskonzepte ausgebaut, die Errichtung von Zweigpraxen ermöglicht und die Delegation ärztlicher Leistungen erleichtert werden.

Des Weiteren wurden neue Träger zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen: Wenn in einem Zulassungsbezirk Unterversorgung festgestellt war und diese auf anderem Wege nicht beseitigt werden konnte, konnten die KVs oder die betreffenden Kommunen Eigeneinrichtungen errichten (mit Zustimmung der KV).

Schließlich erhielten die Ärztinnen und Ärzte stärkere finanzielle Anreize zur Niederlassung in unterversorgten Regionen. So konnten KVs und Kassen Preiszuschläge für Leistungen von besonders förderungswürdigen Leistungserbringern in strukturschwachen Gebieten vereinbaren.

Viele der genannten Maßnahmen des Versorgungsstrukturgesetzes erscheinen sinnvoll. Allerdings ist nicht zu erwarten, dass es mit ihnen gelingen wird, die Gefahren einer Unterversorgung vor allem in ländlichen Gebieten abzuwenden. Kritisiert wird vor allem, dass die existierende Überversorgung in städtischen Zentren nicht abgebaut wird, um so den Druck zur Abwanderung in unterversorgte Gebiete zu erhöhen. Daneben wird aber auch häufig eingewandt, dass mit finanziellen Anreizen kaum mehr Ärztinnen und Ärzte für die Versorgung in strukturschwachen Regionen gewonnen werden können, weil vor allem soziale und kulturelle Gründe eine Niederlassung erschweren oder verhindern (Monotonie des Landlebens, fehlende Kinderbetreuungsmöglichkeiten, fehlende kulturelle Möglichkeiten, Schwierigkeiten für den Partner/die Partnerin, einen Arbeitsplatz zu finden etc.).

Modifizierungen und Ergänzungen durch das Versorgungsstärkungsgesetz 2015

Das 2015 verabschiedete GKV-Versorgungsstärkungsgesetz modifizierte und ergänzte die mit dem Versorgungsstrukturgesetz vorgesehenen Maßnahmen. Im Zentrum stand Maßnahmen, die einem Ärztemangel in ländlichen Regionen entgegenwirken sollten. Folgende Bestimmungen sollen hier hervorgehoben werden: Die Kommunen erhalten die Möglichkeit, auch ohne Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Medizinische Versorgungszentren (MVZ) zu errichten. Das MVZ kann eine öffentlich-rechtliche Rechtsform erhalten und von der Kommune als Eigen- oder Regiebetrieb gegründet werden.

  • In überversorgten Gebieten sollen frei werdende Vertragsarztsitze nur dann wieder besetzt werden, wenn dies für die Versorgung sinnvoll ist. Ist dies nicht der Fall, soll die zuständige KV den betreffenden Arztsitz aufkaufen. Die jeweilige Entscheidung trifft der örtliche Zulassungsausschuss, der aus Vertretern von Ärzten und Krankenkassen zusammengesetzt ist. Vom Aufkauf solcher Arztpraxen verspricht man sich eine wachsende Bereitschaft zur Niederlassung in unterversorgten Regionen.

  • Auf den bei den KVen zur Förderung der Niederlassung eingerichteten Strukturfonds kann nun nicht mehr – wie zuvor – nur bei Unterversorgung zurückgegriffen werden. Der Strukturfonds soll u.a. für Zuschüsse zu den Investitionskosten bei der Neuniederlassung oder der Gründung von Zweigpraxen oder für die Finanzierung von Vergütungszuschlägen verwendet werden. Diese Fördermöglichkeiten waren zuvor nur in geringem Umfang genutzt worden.

  • Angesichts der großen Diskrepanz zwischen der Zahl ausscheidender Hausärzte und der Zahl der abgeschlossenen Weiterbildungen zum Facharzt für Allgemeinmedizin soll die Zahl der hausärztlichen Weiterbildungsstellen, die mindestens zu fördern sind, von 5.000 auf mindestens 7.500 erhöht werden. Hierzu: sollen die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband entsprechende Vereinbarungen treffen.

  • Des Weiteren müssen die KVen so genannte Terminservicestellen einrichten. Hintergrund sind die teilweise sehr langen Wartezeiten auf einen Facharzttermin, die gesetzlich Krankenversicherte hinnehmen müssen. Terminservicestellen sollen Versicherten mit einer Überweisung einen Termin bei einem Facharzt vermitteln. Davon ausgenommen sind Frauen- und Augenärzte. Die Vermittlung soll innerhalb einer Woche erfolgen. Die Wartezeit darf höchstens vier Wochen betragen. Die Entfernung zum Facharzt muss für den Versicherten zumutbar sein. Wenn eine solche Vermittlung nicht gelingt, kann der Versicherte zur ambulanten Versorgung das Krankenhaus aufsuchen. Die Behandlung wird dann aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung finanziert.

Tipp Übersicht 5

Wichtige Reformen auf dem Gebiet der ambulanten Versorgung
Interner Link: Downloaden

Modernisierung von Versorgungsformen und Lockerung des Monopols der Kassenärztlichen Vereinigungen

Bereits in der Phase der strukturkonservierenden Kostendämpfungspolitik mussten die KVs eine – wenn auch eher moderate – Schwächung ihrer Verhandlungspositionen gegenüber den Krankenkassen hinnehmen. Ungeachtet dessen wurden mit der erwähnten Korporatisierungsstrategie die kollektivvertraglichen Kompetenzen der gemeinsamen Selbstverwaltung erweitert.

Mit dem 1992 eingeleiteten Paradigmenwechsel in Richtung auf wettbewerbszentrierte Strukturreformen begann sich aber auch die Politik gegenüber den KVs zu ändern. In der Vergangenheit hatten es die KVs verstanden, die von zahlreichen Akteuren gewünschte Differenzierung und Integration von Versorgungsstrukturen zu verhindern. Sie waren an einer solchen Integration nicht wirklich interessiert, weil sie das ambulante Versorgungsmonopol der Vertragsärztinnen und -ärzte infrage gestellt hätte. Die Modernisierung von Versorgungsformen und die Überwindung der bisherigen Abschottung von Versorgungssektoren wurden seit Mitte der 1990er-Jahre zu einem immer wichtigeren Ziel der Gesundheitspolitik. Davon erhoffte man sich eine Effizienzsteigerung im Versorgungssystem.

Zugleich waren die politischen Entscheidungsträger gemeinsam mit den Krankenkassen bestrebt, das Vertragsmonopol der KVs zu lockern, wenn nicht zu beseitigen. Einzelverträge sollten zunehmend an die Stelle von Kollektivverträgen treten. Davon erhoffte man sich verbesserte Möglichkeiten, mit der Ärzteschaft Verträge über besondere Versorgungsformen abzuschließen.

Vor diesem Hintergrund hat der Gesetzgeber seit Mitte der 1990er-Jahre diverse Maßnahmen ergriffen, um die Versorgungsstrukturen zu modernisieren und insbesondere den Integrationsgrad der Versorgung zu erhöhen. Im Mittelpunkt stand dabei das Ziel, die Anreize und Handlungsspielräume, aber auch die Pflichten der Krankenkassen zum Abschluss von Verträgen zur integrierten Versorgung zu erweitern. Die entsprechenden Bestimmungen wurden nach und nach in das Krankenversicherungsrecht aufgenommen (siehe nebenstehende Übersicht). Parallel dazu wurde die vorherige Alleinzuständigkeit der KVs für die ambulante Versorgung teilweise gelockert.

Soweit es um Projekte außerhalb der Regelversorgung geht, können Krankenkassen heute in vielen Fällen Verträge auf einzelvertraglicher Basis abschließen, also an den KVs vorbei nur mit Gruppen oder Gemeinschaften von Ärztinnen und Ärzten. Außerdem wurden in der integrierten Versorgung Möglichkeiten für die Krankenkassen geschaffen, die Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung zu beteiligen.

In den einzelnen Reformgesetzen eröffnete der Gesetzgeber der Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung unterschiedliche Wege zu einer stärkeren Integration von Versorgungsstrukturen. Im Folgenden seien die wichtigsten Formen genannt, in denen sich diese Integration vollziehen kann.

Modellvorhaben

Modellvorhaben sollen der Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung dienen und können sich auf die Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung beziehen. Die Krankenkassen können derartige Vorhaben mit Gemeinschaften von Ärztinnen und Ärzten, also an den KVs vorbei, vereinbaren. Modellvorhaben können sich auch auf Leistungen, Maßnahmen und Verfahren jenseits des geltenden Sozialrechts erstrecken. Modellvorhaben sind auf acht Jahre beschränkt und müssen wissenschaftlich ausgewertet werden. Im Rahmen von Modellvorhaben sind vor allem regionale Praxisnetze von Ärztinnen und Ärzten erprobt worden.

Strukturverträge

Bei Strukturverträgen geht es um die Vereinbarung neuer Versorgungs- und Vergütungsformen, die einer Hausärztin beziehungsweise einem Hausarzt oder Verbünden von Haus- und Gebietsärztinnen und -ärzten die Verantwortung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung übertragen. Die zuständigen Vertragspartner sind hier die Landesverbände der Krankenkassen und die KVen. Ebenso wie bei den Modellvorhaben sind auch im Rahmen von Strukturverträgen überwiegend regionale Praxisnetze entwickelt worden.

Integrierte (sektorenübergreifende) Versorgung

Krankenkassen, Krankenhausträger, Gemeinschaften von Ärztinnen und Ärzten haben die Möglichkeit, Verträge zur integrierten, sektorenübergreifenden Versorgung abzuschließen. Die integrierte Versorgung wird grundsätzlich außerhalb des Sicherstellungsauftrags der KVen organisiert, das heißt vollständig auf einzel- und nicht mehr auf kollektivvertraglicher Grundlage organisiert. Die KVen dürfen – seit 2004 – also nicht mehr Partner solcher Integrationsverträge sein. Krankenhäuser können sich im Rahmen der integrierten Versorgung auch an der ambulanten Versorgung beteiligen. Die Krankenkassen dürfen bis zu einem Prozent der jährlichen Gesamtvergütung für ambulante und stationäre Behandlung einbehalten, um sie für die Anschubfinanzierung solcher Projekte zu verwenden. Die entsprechende Summe beläuft sich auf rund 700 Millionen Euro. Auf diese Weise trägt der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung, dass in der Anfangsphase der Entwicklung integrierter Versorgungsmodelle erhöhte Kosten auftreten. Seit 2007 kann auch die Pflegeversicherung in Verträge zur integrierten Versorgung einbezogen werden. Die Krankenkassen müssen den Versicherten, die sich im Rahmen solcher Verträge versorgen lassen, seitdem einen Bonus anbieten. Die Liste der an Verträgen zur integrierten Versorgung zu beteiligenden Akteure wurde mit dem GKV-Finanzierungsgesetz 2010 um Arzneimittel- und Medizinproduktehersteller erweitert.

Verträge, die zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern auf dieser Grundlage abgeschlossen werden, können zum Beispiel die ambulante Nachsorge nach einem stationären Aufenthalt regeln, indem sie dafür bestimmte Standards (Behandlungsschritte, wechselseitige Information der Leistungserbringer, Dokumentationen etc.) und Vergütungen vorsehen. Mehr zu den neueren Entwicklungen beim Aufbau einer integrierten Versorgung in diesem Dossier.

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Besondere ambulante ärztliche Versorgung

Die Krankenkassen können ihren Versicherten anbieten, die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung zu übernehmen. Zu diesem Zweck können sie Verträge mit einzelnen oder mit Gemeinschaften von Ärztinnen und Ärzten, mit Trägern von Einrichtungen, die besondere ambulante ärztliche Versorgung anbieten (zum Beispiel MVZs), oder mit KVs abschließen. Diese Verträge können sich auf die gesamte ärztliche Versorgung oder auf Teilbereiche (zum Beispiel die Versorgung von Krebspatientinnen und -patienten) beziehen. Wie auch bei der hausarztzentrierten und der sektorenübergreifenden Versorgung ist die Teilnahme für die Versicherten freiwillig, und die Krankenkassen müssen den Versicherten einen Bonus anbieten. Im Rahmen dieser besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung dürfen Versicherte nur die an diesen Verträgen beteiligten Leistungserbringer und andere Leistungserbringer nur auf Überweisung aufsuchen.

Seit Mitte der 1990er-Jahre sind die Möglichkeiten zum Abschluss von Einzelverträgen – unter Umgehung der KVs – also Schritt für Schritt erweitert worden. Allerdings sollte nicht verkannt werden, dass der Anteil solcher Einzelverträge über besondere Versorgungsformen am gesamten Versorgungsgeschehen nach wie vor sehr gering ist. Aber der Trend zu einer Ausweitung solcher Verträge ist unübersehbar. Die integrierte Versorgung und die besondere ambulante ärztliche Versorgung wurden 2015 im Fünften Sozialgesetzbuch unter dem Begriff "Besondere Versorgungsformen" (§ 140a SGB V) zusammengefasst.

Disease-Management-Programme

Disease-Management-Programme (DMPs) sind strukturierte Behandlungsprogramme für ausgewählte chronische Erkrankungen. Sie sind für sechs Indikationen vorgesehen: koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, Asthma bronchiale und chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung. Seit 2002 erhalten die Krankenkassen für jede Versicherte und jeden Versicherten, der an einer dieser Krankheiten leidet und im Rahmen eines DMP versorgt wird, zusätzliche Mittel aus dem kassenartenübergreifenden Finanzausgleich. Diese Maßnahme ist getroffen worden, um für die Krankenkassen einen Anreiz zu schaffen, sich um eine Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker zu bemühen. DMPs orientieren die Versorgung an medizinischen Leitlinien, die sich auf wissenschaftliche Nachweise über den Nutzen von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ergeben ("evidenzbasierte Medizin"). Auf diese Weise sollen sie eine Verbesserung der Versorgungsqualität mit sich bringen. Sie sind in aller Regel sektorenübergreifend konzipiert. Nicht die sektorale Kompetenzverteilung zwischen den Leistungsanbietern soll Bezugspunkt für die Gestaltung der Versorgungsverläufe sein, sondern der sich aus den Patientenproblemen ergebende Behandlungsbedarf der Patientin oder des Patienten. Für die Versicherten ist die Teilnahme an einem DMP freiwillig. Die Krankenkassen müssen für die Teilnahme einen Bonus vorsehen.

Hausarztzentrierte Versorgung

Die Krankenkassen sind dazu verpflichtet, flächendeckend eine hausarztzentrierte Versorgung sicherzustellen und zu diesem Zweck mit besonders qualifizierten Hausärztinnen und -ärzten Verträge zu schließen (§ 73b Abs. 2 SGB V). Hier geht es darum, dass die Hausärztin oder der Hausarzt den Versorgungsprozess steuert und die Behandlung der Patientin oder des Patienten koordiniert und gewissermaßen "als Lotse" fungiert. Für die Versicherten bedeutet dies, dass sie im Krankheitsfall zunächst stets die Hausärztin oder den Hausarzt aufsuchen müssen. Fachärztinnen und -ärzte dürfen in aller Regel nur nach entsprechender Überweisung durch diese Hausärztin oder diesen Hausarzt in Anspruch genommen werden. Die hausarztzentrierte Versorgung muss Qualitätsmaßstäben genügen, die über die Mindestanforderungen an die allgemeine vertragsärztliche Versorgung hinausgehen. Dies kann für die beteiligten Hausärztinnen und -ärzte unter anderem bedeuten, dass sie sich an evidenzbasierte Leitlinien halten und an Zirkeln zur Arzneimitteltherapie teilnehmen müssen.

Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist für die Versicherten freiwillig. Wenn sie sich für eine Teilnahme entscheiden, müssen sie dies schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse erklären. Sie sind an diese Verpflichtung und an die Wahl der Hausärztin beziehungsweise des Hausarztes für ein Jahr gebunden. Die Krankenkasse muss für Versicherte, die sich an der hausarztzentrierten Versorgung beteiligen, die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen ermäßigen oder die Beiträge ermäßigen. Dabei muss sich der Bonus mittelfristig durch Einsparungen oder Effizienzsteigerungen finanzieren.

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Ihre Auswertung

Zwischen welchen zwei Vertragspartnern werden Strukturverträge ausgehandelt?

Erläuterung

Wie viel Prozent der jährlichen Gesamtvergütung dürfen Krankenkassen für ambulante und stationäre Behandlung einbehalten?

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Welche Versorgungsform zählt nicht zu den seit Mitte der 1990er-Jahre etablierten neuen Versorgungsformen?

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Medizinische Versorgungszentren

Medizinische Versorgungszentren (MVZs) sind seit 2004 zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 SGB V) zugelassen. Bei ihnen handelt es sich um "fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen" (§ 95 Abs. 1 SGB V), in denen Angehörige unterschiedlicher ärztlicher Fachgruppen (als Selbstständige oder Angestellte) in einheitlicher Trägerschaft die Versorgung übernehmen. Sie können dabei mit nicht ärztlichen Gesundheitsberufen (Pflege, Physiotherapeutinnen und -therapeuten etc.) kooperieren. Die Grundidee besteht also darin, dass Ärztinnen und Ärzte fächerübergreifend und mit anderen Gesundheitsberufen unter einem Dach zusammenarbeiten. Weil MVZs eine verbesserte interdisziplinäre Kooperation ermöglichen, erhofft man sich von ihnen eine Verbesserung der Versorgungsqualität. Auch können Geräte, Räume und Personal vermutlich effizienter genutzt werden.

Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums können alle zugelassenen Leistungserbringer nach dem SGB V sein. Insbesondere Gemeinschaften von Ärztinnen und Ärzten sowie Krankenhäuser kommen dafür infrage. Krankenkassen, Wohlfahrtsverbände, aber auch pharmazeutische Unternehmen sind von der Trägerschaft ausgeschlossen, weil sie keine Leistungen unmittelbar an der Patientin beziehungsweise am Patienten erbringen. Dabei können sich diese Zentren "aller zulässigen Organisationsformen bedienen" (§ 95 Abs. 3 SGB V), die geeignet sind, eine einheitliche Trägerschaft zu begründen. Dies können sowohl Organisationsformen des öffentlichen Rechts als auch Organisationsformen des privaten Rechts wie zum Beispiel eine GmbH oder eine AG sein. Damit ist grundsätzlich die Möglichkeit für eine nachhaltige Veränderung der Versorgungslandschaft auch in gewinnwirtschaftlichen Strukturen gegeben.

Mehr zu Medizinischen Versorgungszentren finden Sie im Kapitel Interner Link: "Strukturen und Versorgungsformen".

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Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.