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Gesundheitswesen im europäischen Vergleich: ein Überblick

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Gesundheitswesen im europäischen Vergleich: ein Überblick

Thomas Gerlinger Renate Reiter

/ 5 Minuten zu lesen

In vielen Ländern der Welt gibt es Systeme, mit denen die Gesundheitsversorgung der Bevölkerungen sichergestellt werden soll. Die Strukturen und Funktionsprinzipien der verschiedenen nationalen Gesundheitssysteme unterscheiden sich allerdings deutlich. Dies hat mit den unterschiedlichen historischen Entwicklungen und politischen Kulturen sowie mit dem jeweiligen sozioökonomischen Kontext der einzelnen Länder zu tun. In den gesundheitspolitischen Reformdebatten in Deutschland wird immer wieder der internationale Vergleich bemüht, um Vorzüge oder Nachteile einzelner Systeme herauszuarbeiten. In dieser Lerntour wird am Beispiel von fünf europäischen Ländern – Großbritannien, Niederlande, Schweden, Schweiz und Frankreich – verdeutlicht, welche Unterschiede, aber auch welche Gemeinsamkeiten verschiedene nationale Gesundheitssysteme aufweisen.

Der Vergleich von Gesundheitssystemen

Gesundheitssysteme sind meist sehr komplexe Gebilde. Sie weisen eine große Zahl an Institutionen und Akteuren auf, die vielfältige und komplizierte Beziehungen unterhalten. Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass die Gesundheitssysteme, die wir heute kennen, eine lange und wechselhafte historische Entwicklung durchlaufen haben. Die Ursprünge der nationalen Systeme liegen im 19. Jahrhundert oder sind noch älter. Sie entstanden aufgrund spezifischer sozialer, gesundheitlicher, politischer und ökonomischer Problemlagen.

Gesundheitspolitik ist oftmals das Ergebnis von Konflikten zwischen gesellschaftlichen Akteuren mit unterschiedlichen Interessen, Problemwahrnehmungen und Zielvorstellungen. Seit ihren Anfängen sind die Versorgungssysteme beständig weiterentwickelt worden. Manchmal geschieht dies in kleinen Schritten, manchmal kommt es zu weitreichenden Strukturreformen, die die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung auf eine neue Grundlage stellen. Im Resultat existieren heute in der Europäischen Union 27 verschiedene nationale Gesundheitssysteme.

Will man Gesundheitssysteme miteinander vergleichen, steht man vor der Frage, anhand welcher Kriterien dies geschehen soll. Dabei bieten sich drei Ebenen an:

Zum einen die Frage, wer die Leistungen des Gesundheitssystems bezahlt. Die Finanzierung kann auf ganz verschiedenen Trägern beruhen:

  • Welche Bedeutung haben staatliche Steuermittel?

  • Was leisten öffentliche oder private Versicherungen?

  • Wie stark sind Unternehmen, Beschäftigte und nicht zuletzt die privaten Haushalte in die Finanzierung des Gesundheitssystems eingebunden?

Zum anderen werden Gesundheitssysteme danach unterschieden, wer die eigentlichen medizinischen, pflegerischen, präventiven und rehabilitativen Leistungen erbringt. Auch die Versorgung kann sehr verschieden organisiert sein.

  • Wer sind die Träger der Leistungserbringung?

  • Welche Rolle spielen öffentliche und private Leistungserbringer?

  • Handelt es sich um gewinnorientierte oder um Non-Profit-Organisationen?

Schließlich stellt die Regulierung des Gesundheitssystems ein wichtiges Merkmal dar:

  • Wer setzt die Regeln, die für die verschiedenen Akteure des Systems Gültigkeit besitzen?

  • Wie werden die Beziehungen zwischen den Finanzierungsträgern, den Leistungserbringern und den Nutzerinnen und Nutzern des Gesundheitssystems gestaltet?

  • Welche Bedeutung haben staatliche Regelungsmechanismen?

  • Was entscheiden die gesellschaftlichen Akteure selbst?

  • Welche Rolle spielen Markt- und Wettbewerbsmechanismen?

Die unterschiedliche Bedeutung von staatlichen, gesellschaftlichen und privaten Akteuren in den einzelnen Systemen hat zu einer Einteilung in drei Idealtypen von Gesundheitssystemen geführt. Der erste Typus ist der staatliche Gesundheitsdienst, in dem die Finanzierung über Steuern gewährleistet wird, die Leistungserbringung über öffentliche Versorgungseinrichtungen geschieht und die Regeln des Systems durch die Akteure des Staates beziehungsweise der Politik gesetzt werden.

Quelle: Eigene Darstellung
Interner Link: Infografik als PDF-Download

Dagegen spielt der Staat im zweiten Typus, dem Sozialversicherungssystem, eine schwächere Rolle. Die Finanzierung ist durch Sozialversicherungssysteme geregelt, deren Beiträge zum Beispiel durch die Unternehmen und ihre Beschäftigten aufgebracht werden, wie dies in Deutschland der Fall ist. Die geringere Bedeutung des Staates spiegelt sich auch in der Leistungserbringung wider, wo Akteure aus dem privaten Bereich neben öffentlichen Anbietern tätig sind. Die Regulierung von Sozialversicherungssystemen ist dadurch geprägt, dass die nicht staatlichen Akteure ihre Beziehungen in gewissem Umfang in Eigenregie gestalten können (Selbstverwaltungsprinzip).

Schließlich stellen private oder privatwirtschaftliche Systeme den dritten Idealtypus dar. In privaten Systemen zieht sich der Staat weitgehend aus der Finanzierung, Organisation und Steuerung des Gesundheitssystems zurück und überlässt diese Aufgaben privaten Akteuren. Die Finanzierung erfolgt überwiegend über private Versicherungen und Aufwendungen der privaten Haushalte. Die Versorgung beruht auf privaten Anbietern, die im Wettbewerb mit anderen Leistungserbringern stehen, und die Regulierung des Systems wird zu einem beträchtlichen Teil den Mechanismen des Marktes überlassen.

Da die im Deutschen Reich unter Reichskanzler Bismarck 1883 eingeführte gesetzliche Krankenversicherung für Arbeiterinnen und Arbeiter weltweit die erste Sozialversicherung war, spricht man bei Sozialversicherungssystemen auch von "Bismarck-Systemen". Dagegen werden staatliche Gesundheitsdienste auch als "Beveridge-Systeme" bezeichnet, benannt nach dem Ökonomen William Henry Beveridge, der als "Architekt" des britischen Gesundheitsdienstes (National Health Service, NHS) aus dem Jahre 1946 gilt.

Betrachtet man einzelne Gesundheitssysteme, wird man allerdings feststellen, dass sie niemals vollständig einem der drei Idealtypen entsprechen. Auch in staatlichen Gesundheitsdiensten finden sich Finanzierungsanteile, die nicht aus Steuermitteln stammen, sowie private Leistungserbringer. Und auch Systeme, die überwiegend privatwirtschaftlich organisiert sind – wie beispielsweise in den USA –, weisen einen nicht unerheblichen Anteil an staatlicher Finanzierung, Leistungserbringung und Regulierung auf. In der Realität finden wir also Mischsysteme, in denen Elemente der verschiedenen Idealtypen miteinander kombiniert werden. Dennoch lassen sie sich aufgrund einer bestimmten Grundstruktur eher dem einen oder dem anderen Typus zuordnen.

Die Gesundheitssysteme in Europa

In den Mitgliedsländern der Europäischen Union überwiegen staatliche Gesundheitsdienste und Sozialversicherungssysteme. Die vorliegende Lerntour beschreibt die Gesundheitssysteme in fünf europäischen Ländern, die in den gesundheitspolitischen Reformdebatten immer wieder als (positive oder negative) Vergleichsmodelle herangezogen werden. Mit Schweden und Großbritannien werden zwei Systeme vorgestellt, die über einen staatlichen Gesundheitsdienst verfügen. In den Niederlanden, der Schweiz und in Frankreich finden wir dagegen Sozialversicherungssysteme vor. Die Lerntour vermittelt zum einen ein Grundwissen über die Merkmale der verschiedenen Systeme. Die Darstellung gibt einen Einblick in die Finanzierungssysteme, die Organisation der Leistungserbringung und die Mechanismen der Regulierung. Neben den grundlegenden Strukturen der Gesundheitssysteme werden vor allem die gesundheitspolitischen Veränderungen der jüngeren Vergangenheit vorgestellt, und die Leserinnen und Leser erhalten einen Einblick in aktuelle gesundheitspolitische Reformdebatten. Dabei zeigen sich einerseits wichtige strukturelle Unterschiede, die eine Übertragung von Reformmaßnahmen in andere Systeme erschweren. Andererseits sind trotz der Systemunterschiede auch zahlreiche Gemeinsamkeiten in den diskutierten Problemwahrnehmungen und Reformmodellen zu beobachten.

Das Programm dieser Lerntour

Mit dem Modul können folgende Lernziele erreicht werden:

  • Die Nutzerinnen und Nutzer der Lerntour sollen mit unterschiedlichen Typen von Gesundheitssystemen bekannt gemacht werden. Mit den Systemen der Schweiz, der Niederlande, Großbritanniens, Schwedens und Frankreichs werden Gesundheitssysteme vorgestellt, die über die eigenen Grenzen hinaus "Modellcharakter" besitzen.

  • Die Nutzerinnen und Nutzer erhalten Informationen über zentrale Unterschiede und Gemeinsamkeiten, die die Gesundheitsversorgung in Bismarck- und Beveridge-Systemen kennzeichnen. Zu diesem Zweck sollen sowohl quantitative als auch qualitative Systemmerkmale erläutert werden.

  • Die Darstellung der jüngeren gesundheitspolitischen Veränderungen in den fünf Ländern soll ein besseres Verständnis aktueller Problemkonstellationen und Reformstrategien ermöglichen.

  • Der Vergleich mit den Entwicklungen in anderen europäischen Ländern soll es den Nutzerinnen und Nutzern der Lerntour erleichtern, Entwicklungen und Diskussionen über das deutsche Gesundheitssystem in einen größeren Kontext einzuordnen und sich eine eigene Meinung über aktuelle Reformvorhaben zu bilden.

Quellen / Literatur

Rothgang, Heinz (2006): Die Regulierung von Gesundheitssystemen in vergleichender Perspektive: Auf dem Weg zur Konvergenz? In: Wendt, Claus/Wolf, Christof (Hrsg.): Soziologie der Gesundheit. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, Sonderheft 46. Wiesbaden, S. 298 - 319

Fussnoten

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Ausblick

Wie ist die Situation und zukünftige Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung in Stadt und Land einzuschätzen? Sind die bestehenden Herausforderungen in absehbarer Zeit zu lösen?

Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger ist Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld, AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie.

Dr. Renate Reiter, Institut für Politikwissenschaft der FernUniversität in Hagen